醫(yī)院藥學(xué)/臨床藥學(xué)概述
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一、臨床藥學(xué)是醫(yī)藥聯(lián)系的紐帶
醫(yī)藥發(fā)展史雄辨地證明，醫(yī)與藥偏廢任何一方，人類都將受到懲罰。在醫(yī)院里，醫(yī)師與藥師的精細(xì)分工使醫(yī)學(xué)與藥學(xué)變得耳目閉塞，成人發(fā)展的桎梏。天下之勢，分久必合、合久必分。當(dāng)今藥學(xué)界的知識爆炸動搖了醫(yī)與藥的平衡關(guān)系，而臨床藥學(xué)卻搭起了鵲橋，成了醫(yī)藥重新聯(lián)姻的紐帶。開展臨床藥學(xué)的實(shí)際意義，就是確保病人用藥安全有效、提高醫(yī)療水平，使醫(yī)院藥學(xué)與臨床密切結(jié)合，達(dá)到合理用藥的目的。
二、臨床藥學(xué)產(chǎn)生的背景
（一）藥學(xué)知識“爆炸”，醫(yī)生難適應(yīng)近10年來，藥學(xué)界處于“知識爆炸”的局面，使不少臨床醫(yī)生自嘆不及電腦的信息儲存與輸出能力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1951~1976年這25年間，國外正式上市的原料藥有3400種之多。僅1961~1973年就研制了1017種新藥。在我國，經(jīng)常流通于市場的藥物制劑大約為2萬種。一般說，多數(shù)醫(yī)生只熟悉本科用藥。然而，從世界上已上市的原料藥來看，僅抗微生物感染的藥物就有512種；心血管藥有80余種之多，事實(shí)上，一種疾病往往需要多種藥物聯(lián)合使用才能秦效，而患者又常常同時患有幾種疾病，一個醫(yī)生只熟悉本科藥物是不能適應(yīng)臨床治療需要的。
（二）用藥有慎，易致藥源性疾病診斷明確之后，就需要用藥治療。用藥如用兵，用藥不當(dāng)可造成藥源性疾病。
隨著醫(yī)藥科技事業(yè)的發(fā)展，各種高效、速效、長效、持效藥不斷涌現(xiàn)，而且它們的副作用、毒性以及長期使用的安全性日趨復(fù)雜。通過長期使用，發(fā)現(xiàn)其中能夠致畸、致敏、致癌、致突變的藥物正逐年增多。如阿斯匹林、氨茶堿、阿的平、異煙肼、催眠藥等可使某些患者出現(xiàn)急性可逆性腦生化代謝紊亂而導(dǎo)致中毒性精神病，使病者出現(xiàn)意識障礙、興奮、擾動、語無論次等。氣霧劑喘息定因止喘效果快速而且顯著，在國內(nèi)十分流行。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，使用該藥反而使哮喘病人死亡率上升。究其原因，很可能患者為了求得止喘反復(fù)多次使用，以致過量中毒。奎尼丁是治療心律失常的重要藥物，但作用該藥時有人會產(chǎn)生阿-斯氏綜合征，表現(xiàn)為突然意識消失，并伴隨循環(huán)衰竭與呼吸抑制。奎尼丁所造成的暈厥又常無先兆癥狀，往往引起猝死。
經(jīng)漫長歲月，積血的教訓(xùn)，中藥使用從單方、驗(yàn)方地渡到方劑。西藥聯(lián)用在醫(yī)療上是一大進(jìn)步，如“雷米封-鏈霉素-對氨基水楊酸”聯(lián)用是治療肺結(jié)核的首選方案。但有些藥物聯(lián)用會增加或帶來考毒副作用。目前已知，四環(huán)素與青霉素合用會降低治愈率，增加死亡率；無味紅霉素和四環(huán)素族抗生素合用可增加對肝臟的毒性；優(yōu)降寧與麻黃素類藥（如通宣理肺丸、止嗽定喘丸）合用，可使患者血壓增高，甚至出現(xiàn)高血壓危象。用雷米封與利福平進(jìn)行抗結(jié)核治療時，如果合并使用苯巴妥或水合氯醛，可增加對肝臟的毒性作用，已有引起死亡的病例報道。
中醫(yī)用藥講究“忌口”。最近發(fā)現(xiàn)，飲食對藥物療效也能產(chǎn)生重要影響。如飲酒或喝咖啡能加強(qiáng)阿斯匹林對胃腸道的刺激。糖尿病患者飲酒前后服用降糖藥物會引起低血糖休克。飲灑能加強(qiáng)中樞神經(jīng)抑制藥的作用，引起中毒或死亡。高血壓病人在服用優(yōu)降寧期間應(yīng)禁食扁豆，奶酪，腌魚，葡萄酒，啤酒，豬肝等富含酪胺的食物。否則，服用這類降壓藥物非但不能降壓，反而會使血壓升高，甚至出現(xiàn)高血壓危象。
（三）對藥物知識了解不足據(jù)調(diào)查，大部分臨床醫(yī)師對新藥的使用知識來源于藥物手冊或藥品說明書，而藥物手冊實(shí)際上是藥品說明書的匯總。患者往往比醫(yī)生對新藥更敏感，藥品宣傳廣告使患者早已獲得信息，迫使長征在對此藥不甚了解的情況下冒然用藥。事實(shí)上，新藥宣傳注重于治療作用，甚至夸大療效和治療范圍而忽視毒副作用的介紹。“報喜不報優(yōu)”的作法常給醫(yī)生以假象。因些造成醫(yī)療事故和藥源性疾病的事時有發(fā)生。
（四）醫(yī)師難以全面掌藥學(xué)技術(shù)知識，用藥合理性差在藥學(xué)界“知識糊里糊涂”的局面下，某些醫(yī)生以不變應(yīng)萬變，固守傳統(tǒng)老藥，殊不知許多老藥又發(fā)現(xiàn)了新用途。如阿斯匹林、潘生丁可用來預(yù)防心肌梗塞和腦血栓；阿托品、東莨菪堿可改善微環(huán)；心得安可降血壓和防治心絞痛；消炎痛、環(huán)磷酰胺還能治療腎病綜合征；毒扁豆堿可作中樞催醒藥，反應(yīng)停雖可致胎兒畸形，而用來治療麻瘋病卻是不可多得的良藥。臨床藥學(xué)，臨床藥理學(xué)，臨床毒理學(xué)，物理藥劑學(xué)、生化藥劑學(xué)、生物藥劑學(xué)、藥代動力學(xué)等新學(xué)科的崛起，常常無情地指出傳統(tǒng)用藥的謬誤，向臨床醫(yī)生提出挑戰(zhàn)。
50年代以來，醫(yī)學(xué)知識“老化”和“更新”速度大大加快。從數(shù)量上看，幾乎每15年左右就翻一番；每10年左右就有50%的知識老化。臨床上各種疾病，形形色色，表現(xiàn)不一，通過變化萬千的種種征象捕捉致病原因，以期確立診斷，對癥下藥，這已使醫(yī)師們費(fèi)盡心機(jī)，要他們?nèi)ピ敿?xì)了解藥學(xué)界“爆炸”的新知識談何容易！由此，臨床藥學(xué)便應(yīng)運(yùn)而生了。
中醫(yī)用藥歷史上千年的探索與積累，總結(jié)出了“十八反、十九畏”用藥禁忌。細(xì)查用藥史，不乏辛酸與悲劇。醫(yī)藥本一家。歷代名醫(yī)不僅在診斷上獨(dú)樹一幟，結(jié)某些藥物的認(rèn)識和使用上也堪稱一絕。明代李時珍是年行醫(yī)，鑒于當(dāng)時藥物真?zhèn)尾⒋妫o治療帶來眾多麻煩，遂立志研究中藥，終成傳世巨著《本草綱目》使后世子孫獲益匪淺。
翻開西藥史，我們不難發(fā)現(xiàn)臨床用藥的悲劇與慘教訓(xùn)何止一例！
1938年，美國采用工業(yè)二甘醇作磺胺的溶媒，應(yīng)用于臨床后有107人死去發(fā)明此藥的藥劑師羞愧難容，自殺斃命。
50年代把有機(jī)錫的膠囊用于抗感染，曾出現(xiàn)217人中毒，102人死去的惡果。
1956年上市的新藥“反應(yīng)停”，作為鎮(zhèn)靜藥用于孕婦的妊娠反應(yīng)，結(jié)果在西歐造成8000~10000多例無臂畸形兒。
在日本，由于長期服用8-羥基喹啉，使8000多人失明或下肢癱瘓。
在法國，曾因長期服用鉍鹽，使1000多人產(chǎn)生中樞神經(jīng)損傷。
在我國雖無確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但藥源性疾病確實(shí)在與日劇增。如過敏反應(yīng)發(fā)生率在上升，這與抗生素特別是青霉素的廣泛使用有關(guān)。地敏性休克在50年代很少見，而至70年代，則已成為臨床上相當(dāng)常見的危象。有人在上海14所醫(yī)院里抽查509份病歷，其中有116份存在藥物配伍禁忌或用藥有當(dāng)。由此引起的藥物反應(yīng)竟達(dá)114起之多！廣州市調(diào)查3020份病歷，用藥不合理占19.6%；長沙市兩個市級醫(yī)院311例死亡病例中，有15例與用藥不合理有關(guān)。城市如此，農(nóng)村尤甚。北京某縣級醫(yī)院92例死亡病例中，與用藥不合理有關(guān)的有16例。
不合理用藥的情況很多，如劑量過大，用法不當(dāng)?shù)取Ｗ钔怀龅氖遣缓侠淼暮喜⒂盟帯Ｄ痴{(diào)查材料對6家醫(yī)院3037張不合理用藥處方的分析提示，不合理合并用藥竟占90%。對危重病人的搶救，臨床上往往是用藥一窩蜂。如某患者因肺源性心臟病入院，住院短短幾天，共用二十余種藥物。一次輸液曾先后加藥11種，終因盲目用藥而死亡。凡此種種，不一而足。
三、臨床藥學(xué)的掘起
人類對藥物認(rèn)識不足，藥源性疾病不斷增加，導(dǎo)致千萬人喪命九泉或終身殘廢的史實(shí)，促使臨床藥學(xué)迅速掘起。
臨床藥學(xué)是研究藥物防病治療的合理性的有效性的藥學(xué)學(xué)科。它主要內(nèi)容是研究藥物在人體內(nèi)代謝過程中發(fā)揮最高療效的理論與方法。它側(cè)重于藥物和人的關(guān)系，直接涉及到藥物本身，用藥對象和級藥方式，因此也直接涉及到醫(yī)療質(zhì)量。臨床藥學(xué)集數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)、生物學(xué)等所謂“經(jīng)線學(xué)科”自編成“緯線學(xué)科”，或曰：“橫斷學(xué)科”。
四、臨床藥學(xué)的任務(wù)
（一）向臨床醫(yī)師提供合理用藥的信息臨床醫(yī)師急需了解合理用藥的信息，臨床藥學(xué)不應(yīng)是指手畫腳地干予醫(yī)師用藥，而應(yīng)熱情地為臨床提供藥事信息。主要內(nèi)容應(yīng)是：
1．處方、病例用藥分析，合理或不合理用藥的事例。
2．監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，藥源性疾病，藥物交互作用。
3．危重疑難病搶救用藥方案及分析。
4．農(nóng)藥中毒的藥物分析。
5．藥物質(zhì)量與療效。
6．注射劑混用的經(jīng)驗(yàn)與問題。
7．老藥新用、劑型改革后的療效。
8．中草藥制劑及生物藥劑學(xué)與療效關(guān)系。
10．新藥與臨床應(yīng)用的評價。
（二）臨床藥學(xué)的重點(diǎn)工作
1．隨著新藥的發(fā)展，用藥品種的增多，處方配伍復(fù)雜，為保證合理用藥，提高療效，重點(diǎn)掌握臨床用藥情況，進(jìn)行具體分析研究，避免不合理用藥和濫用藥所造成的危害，減少藥源性疾病，達(dá)到積極治病的目的。
2．促進(jìn)醫(yī)藥結(jié)合鼓勵藥師進(jìn)入臨床，積極參與合理用藥，制定個體化給藥方案，當(dāng)好醫(yī)生參謀，為減少藥物不良反應(yīng)積累臨床資料和經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供用藥咨詢，以指導(dǎo)合理用藥。
3．開展臨床用藥監(jiān)測，研究生物體液、血藥濃度及毒性的相互關(guān)系，以取得最付佳給藥方案，提高用藥效果，減少不良反應(yīng)，南京軍區(qū)總醫(yī)院開辦多期的TDM學(xué)習(xí)班，對推動臨床用藥監(jiān)測技術(shù)的提高，起到很好的作用，在對血藥濃度臨測的基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步發(fā)展到對游離藥物及活性代謝物的臨測，使監(jiān)測技術(shù)又有新的跨越。
4．逐步建立起我國的藥物不良反應(yīng)報告系統(tǒng)，并與世界衛(wèi)生組織取得了聯(lián)系。試點(diǎn)工作正在進(jìn)行。1988年僅在京滬兩地10個醫(yī)療單位中，收到藥物不良反應(yīng)報告達(dá)671份。涉及約100種藥品，也發(fā)現(xiàn)了一些少見的藥物不良反應(yīng)。1989年國家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心成立，為早日建成全國的報告系統(tǒng)準(zhǔn)備了條件。
5．配合臨床開展藥學(xué)研究，臨床藥學(xué)的崛起，推動著醫(yī)院藥劑工作的一批研究課題已取得令人矚目的成果，僅1989年醫(yī)院藥劑研究成果就達(dá)16項(xiàng)，其中南京軍區(qū)總醫(yī)院的“藥代動力學(xué)和生物藥劑程學(xué)及藥物治療監(jiān)測”，獲國家科技進(jìn)步獎；上海二醫(yī)大瑞金醫(yī)院的“全反式酸誘導(dǎo)分化治療急性早幼粒細(xì)胞性白血病的研究”，獲衛(wèi)生部科技進(jìn)步獎；海軍411醫(yī)院、海軍藥學(xué)專科中心的“中藥黨參化學(xué)成份研究及其應(yīng)用”，獲軍隊(duì)科技進(jìn)步獎；上海醫(yī)大華山醫(yī)院的“麝香保心丸治療冠心病的臨床應(yīng)用”，獲國家中醫(yī)藥局科技進(jìn)步獎等等。這些單位和個人在提高醫(yī)院藥學(xué)、臨床應(yīng)用水平方面，做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。所以只要重視課題研究，常抓不懈，一定會成果、人才雙收。
6．提高藥學(xué)人員的素質(zhì)，以適應(yīng)藥學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。
（三）把處方分析確定為考核醫(yī)生的項(xiàng)目之一處方、病歷記載著醫(yī)生的用藥史，合理與否，一查便知。處方和病例又是醫(yī)師為患者進(jìn)行藥物治療的書面憑據(jù)，應(yīng)負(fù)法律責(zé)任。處方用藥水平直接反映醫(yī)師的醫(yī)療水平。處方分析不僅是臨床藥師賴以發(fā)現(xiàn)藥物與人的關(guān)系的窗口，也應(yīng)是考核醫(yī)師的重要項(xiàng)目之一。
（四）臨床藥師的觀測結(jié)果為評價新老藥品提供了科學(xué)依據(jù)
藥物交互作用有時會帶來危害，但也會給人以啟迪，教給人們?nèi)绾伪芎吚@取好的結(jié)果。臨床藥學(xué)與臨床理的研究可為評價新老藥品，淘汰和篩選藥品提供科學(xué)依據(jù)。
（五）臨床藥學(xué)面臨的問題要研究合理給藥方案，就需要測定血藥濃度。頻繁的取血給患者帶來痛苦，也給醫(yī)、護(hù)招來麻煩。在未知某藥確切的毒副作用劑量而又急需搶救病人時，是按書本上的“規(guī)定劑量”還是按經(jīng)驗(yàn)用量給藥？出了事故，如何分清責(zé)任？-----它既涉及法律又涉及倫理。
（六）指導(dǎo)臨床合理用藥
1．指導(dǎo)合理用藥臨床藥學(xué)是研究在病人身上合理用藥以防病治病的學(xué)科。其實(shí)戰(zhàn)基礎(chǔ)是同一藥物在基本上作用相同的情況下存在著差異，如生物利用度不同；療效差異，即不同個體用同一藥物也得不到相同的療效和毒性。這些情況對治療指數(shù)低和肝腎功能不好原病人尤其應(yīng)引起注意。使用藥達(dá)到個體化。
2．實(shí)驗(yàn)手冊臨床藥學(xué)最基本的理倫是藥物動力學(xué)，最基本的實(shí)驗(yàn)是測定血藥濃度。藥物動力學(xué)從1937年有人提出房室模型算起，已有60余種年歷史，但當(dāng)時并未受到人們的重視，直到60年代藥理學(xué)與臨床學(xué)提出一系列問題，即上述差異性，到70年代藥物含量的測定有了很大的發(fā)展，電子計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，促進(jìn)了藥代動力學(xué)的迅猛發(fā)展。因此可以說臨床藥學(xué)是臨床差異性實(shí)踐與藥物動力學(xué)理論結(jié)合的產(chǎn)物。
3．用藥個體化應(yīng)用靈敏的監(jiān)測技術(shù)對一些治療指粗線條低或肝腎功能不好的病人進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，再用電子計(jì)算機(jī)似合體內(nèi)模型，求出動力學(xué)參數(shù)，從而指導(dǎo)醫(yī)生用藥時既可達(dá)到最好的療效，又有致中毒，真正做到用藥的個體化。
4．常規(guī)監(jiān)測藥物要制度化在美國幾所大學(xué)醫(yī)療中心規(guī)定住院病人應(yīng)監(jiān)測的藥物有：慶大霉素、妥布霉素，苯妥英鈉，茶堿，地戈辛（以上5種占全體監(jiān)測藥的80~85%）。還有苯巴比妥，痛痙寧，撲癉酮，乙亞胺，水楊酸鹽，利多卡因，奎尼丁，普魯卡因胺，N~乙酰普魯卡害胺，洋地黃毒甙，丙基戊酸，丁胺卡那霉素，萬古霉素。有的實(shí)驗(yàn)室一年血藥濃度測定總次數(shù)達(dá)7145次，平均每日20個樣品。
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