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小兒營養性貧血 小兒造血與血象特點 小兒貧血的特點 小兒缺鐵性貧血 小兒營養性巨幼紅細胞性貧血 鐵缺乏

兒科學目錄

目錄 1 一、概述 2 二、病因 3 三、臨床表現 4 四、實驗室檢查 5 五、診斷 6 六、治療

一、概述

營養性巨幼紅細胞性貧血（Nutritional MegaloblasticAnemia）又名營養性大細胞性貧血，多見于嬰幼兒、尤其是2歲以內，我國華北、東北、西北農村多見，近年已明顯減少。主要因缺乏維生素B₁₂或葉酸所致。其特點為：各期紅細胞大于正常，紅細胞比血色素減少更明顯，粒細胞和血小板減少，粒細胞核右移，骨髓出現巨幼紅細胞等造血特點，經維生素B₁₂及葉酸治療有效。

二、病因

（一）攝入不足 維生素B₁₂主要存在于動物食品中，肝、腎、肉類較多，奶類含量甚少。葉酸以新鮮綠葉蔬菜、肝、腎含量較多。維生素B₁₂主要需要量成人為每日～3g、嬰兒為每日～1g。葉酸的生理需要量成人為每日～75g。嬰兒為每日～20g。如不及時添加輔食、或年長兒長期偏食，易發生維生素B₁₂或葉酸的缺乏。

（二）吸收和利用障礙

在慢性腹瀉小腸切除，局限性回腸炎、腸結核等皆可影響維生素B₁₂與葉酸的吸收，肝臟病、急性感染，胃酸減少或維生素C缺乏，皆可影響維生素B₁₂與葉酸的代謝或利用。

（三）需要量增加

未成熟兒，新生兒及嬰兒期生長發育迅速。造血物質需要量相對增加，如攝入不足，則易缺乏。反復感染時，維生素B₁₂吸葉酸消耗增加，從而需要量增多而易導致缺乏。

（四）先天貯存不足

胎兒可通過胎盤，獲得維生素B₁₂葉酸貯存在肝臟中，如孕婦患維生素B₁₂或葉酸缺乏時則新生兒貯存少，易發生缺乏。

三、臨床表現

起病緩慢，多見于嬰幼兒、尤其是2歲以內小兒。葉酸缺乏者4～7個月發病、而維生素B₁₂缺乏者則在6個月以后發病。其中單純用母乳喂養又不加輔食者占絕大多數。主要臨床表現如下：

（一）一般表現

多呈虛胖體型或輕度浮腫，毛發稀疏、發黃，偶見皮膚出血點。

（二）貧血表現

輕度或中度貧血占大多數，面色臘黃、疲乏無力。因貧血而引起骨髓外造血反應，且呈三系減少現象，故常伴有肝、脾、淋巴結腫大。

（三）精神神經癥狀

表情呆滯、嗜睡、對外界反應遲鈍、少哭或不哭、智力發育和動作發育落后、甚至倒退，如原來已會認人、會爬等，病后又都不會，此外尚有不協調和不自主的動作，肢體、頭、舌甚至全身震顫、肌張力增強，腱反射亢進，踝陣攣陽性，淺反射消失，甚至抽搐。

（四）消化系統癥狀

有食欲不振、舌炎、舌下潰瘍、腹瀉等。

四、實驗室檢查

（一）血像

呈大細胞正色素性貧血，MCV>94μm³，MCN>32pg，MCNC為32-36%。紅細胞較少,中央淡染區不明顯、染色較深、輕度大小不均,偶見幼紅細胞,可見嗜多色性及嗜鹼性點彩紅細胞,也可見豪一周氏小體及卡波氏環。

白細胞數稍低，粒細胞胞徑增大，核分葉過多（核右移），分葉可超過5個以上，常出現在紅細胞改變前，故對早期診斷有重要意義，血小板計數一般均減低，其形態較大。見圖6-6。

（二）骨髓像

骨髓增生活躍，以紅細胞增生為主，粒、紅比例正常或倒置。紅細胞系體積均大，核染色質疏松，胞核發育落后于胞漿，早幼紅細胞可早期出現血紅蛋白，顯示漿老核幼。這種細胞增大、胞核大、染色質疏松的現象，稱之為巨幼變。依其成熟程度分為巨原、巨早幼、巨中幼和巨晚幼四期，各期幼紅細胞巨幼變總數可達30～50%。粒細胞系統中，晚幼粒和桿狀核粒細胞亦可見巨幼變。

巨核細胞中出現核分葉過多，血小板大，顆粒松散。見圖6-7。

（三）血生化檢查

1.血清維生素B₁₂含量測定，正常值為200-800pg/ml。如100pg/ml提示維生素B₁₂缺乏。

2.血清葉酸含量測定，正常值為5-6ng/ml。<3ng/ml提示葉酸缺乏。

五、診斷

根據貧血的臨床表現，血像和骨髓像中改變，結合喂養不當史可考慮維生素B₁₂缺乏引起巨幼紅細胞性貧血。如單純乳制品或礦奶喂養的嬰兒，未按時添加輔食，又無明顯的神經系癥狀者，可考慮為葉酸缺乏引起巨幼紅細胞性貧血。有條件者可行血清葉酸或維生素B₁₂測定，對指導治療有重要意義。若無條件，可先用維生素B₁₂作診斷性治療，肌注維生素B_12l-2μg/日，10日后，網織紅細胞升高可作佐證，如無治療反應，可再用葉酸進行診斷性治療：葉酸每日mg口服或每日mg肌注，用藥3～4日后，網織球開始升高提示葉酸缺乏。

鑒別診斷

（一）腦發育不全：多于出生后即出現發育遲緩除神經系統癥狀外，尚有智力低下，無貧血表現，用維生素B₁₂治療后神經癥狀無改善。

（二）慢性肝病性巨幼紅細胞性貧血，由于慢性肝病，可能有維生素B₁₂和葉酸代謝和貯存發生障礙，此種貧血，常伴有慢性肝功損害，肝、脾明顯腫大及門脈高壓、腹水等。

（三）紅白血病的紅血期：血像中有核紅細胞增多，其治療和予后均與營養性巨幼紅細胞性貧血不同。

六、治療

（一）一般治療及改善飲食 如系母乳喂養兒，應改善乳母的膳食營養，嬰兒還須添加輔食，按時斷奶，糾正偏食習慣。積極予防和治療呼吸道和消化道疾病。

（二）藥物治療

主要應用維生素B₁₂100μg/次 每周肌注2次，連續2-4周，直至網織紅細胞正常、已能配合添加輔食為止。

對葉酸缺乏者。口服葉酸5mg每日3次，連用2周后，可改每日1次。維生素C能促進葉酸的利用，可同時口服，以提高療效。

目前主張維生素B₁₂和葉酸聯合應用，再加服維生素C，可提高療效。應用維生素B₁₂和/或葉酸合治療3-4天后，一般精神神經癥狀好轉，網織細胞開始增加，6-7天達高峰（15-16%），2周后降至正常，2-6周紅細胞和血紅蛋白恢復正常，骨髓巨幼紅細胞可于維生素B₁₂治療3-72小時后。葉酸治療24-48小時后，轉為正常。但巨幼粒和分葉過多的巨核細胞可能存在數天。神經系統恢復較慢，少量患者需經數月后才能完全qe消失。

圖6-6 注：紅細胞大小不等

營養性小細胞性貧 ，小的偏多中空明顯，

血血象（1） 形態不下整。

1.中性分葉粒細胞　2.淋巴細胞　3.血小板

圖6-7 營養性小細胞性貧血骨髓象(1)

1.早幼紅細胞　2.中幼紅細胞3.晚幼紅細胞

4.早幼粒細胞5.中性中幼粒細胞6.中性晚幼粒細胞7.中性桿狀粒細胞

8.中性分葉粒細胞 9.淋巴細胞10.血小板

注：中幼紅細胞增多,胞體小,胞漿嗜石堿性強。

圖6-8 營養性大細胞必貧血血象(1)

1.中性分葉粒細胞　2.淋巴細胞　3.血小板　4.巨血小板

注:紅細胞輕度大小不等大的偏多血紅蛋白飽滿.中性分葉粒細胞較大,核分葉趨勢偏多(核右移)。

圖6-9 營養性大細胞性貧血骨髓象

注:原紅細胞及早幼紅細胞細胞數增加,胞體增大,胞核染色質粗、松

1.原紅細胞　2.早幼紅細胞　3.中幼紅細胞

4.晚幼紅細胞［其中一個含豪-若氏(Howell-Jolly)小體］

5.分裂型紅細胞

6.嗜堿性點彩紅細胞 7.原粒細胞 8.是幼粒細胞9.中性晚幼粒細胞

10.中必晚幼粒細胞11.中性桿狀粒細胞12.中性分葉粒細胞

13.嗜酸性晚幼粒細胞 14.淋巴細胞 15.血小板16.巨血小板

（三）對癥治療

發生震顫者應給少量鎮靜劑。如震顫影響呼吸者應給氧氣吸入。

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