中醫眼科學/視瞻昏渺

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本病外眼無異常，而視力減退，以致視物模糊不清，故《證治準繩.雜病.七竅門》稱之為視瞻昏渺。癥狀類似西醫學之脈絡膜、視網膜炎，以及慢性球后視神經炎。

［病因病機］

一、濕熱痰濁內蘊，上犯清竅。

二、情志不舒，氣滯血郁，玄府不利。

三、肝腎不足，精血虧耗；或心脾兩虛，氣血不足，目失所養，神光衰微。

［臨床表現］

患眼外觀端好，視物昏朦，有如遮隔輕紗薄霧，或見眼前黑花飛舞，或有閃光幻覺，或見眼前中央有一團灰色或黃褐色陰影，視物變形，如視直如曲、視大為小等。檢視眼底可見各種不同的病理表現。

1．屬西醫學之脈絡膜炎者，可見脈絡膜、視網膜等處有大小不同、形態各異的滲出斑。

滲出初期色黃，邊緣模糊不清。滲出斑可全部吸收。若經數周或數月后，滲出物機化，該處之脈絡膜、視網膜萎縮，常形成黑白夾雜的萎縮灶。此類病變可有玻璃體混濁。

2．屬西醫學之視網膜炎者，可見視網膜水腫，反光增強，或有皺褶，或可見大小不等之出血點。沿血管可出現白色或黃白色軟性滲出物，或白斑、靜脈血管紆曲擴張。后期視網膜上多數有色素病灶。本病亦可引起玻璃體混濁。

3．屬中心性漿液性視網膜病變者，初起黃斑區及其周圍可出現局限性水腫，呈圓形或橢圓形，范圍約為1—3個視乳頭直徑，與正常視網膜交界處形成一反光暈輪，或光反射弧，水腫區顏色較暗，黃斑中心凹光反射減弱、彌散或消失。數周后，病變區內常有黃白色點狀滲出，偶可見暗紅色小出血點。2-3個月后，病變逐漸恢復，如果水腫全部吸收，可不留任何痕跡，或遺留色素沉著，中心凹光反射恢復。屢次發作者，黃斑部色素紊亂明顯，甚至可發生黃斑囊樣變性，預后視力恢復不佳。

4．屬西醫學之球后視神經炎者，眼球略有牽拉性疼痛，轉動時尤甚，壓迫眼球則疼痛加劇。早期眼底一般無改變，晚期則見視乳頭或視乳頭顳側顏色蒼白，邊界清楚。視野檢查有中心暗點。

［診斷依據］

一、眼外觀端好，視力逐漸下降，視物昏朦日增。

二、檢視眼底可見脈絡膜、視網膜及目系的慢性或陳舊性病變。

［辨證論治］

本病起病較緩，外無赤痛。古人認為主要是由神勞、血少、元虛、精虧等所致，故治療強調補虛培本。現代，經臨床檢查所見，內眼病變多種多樣，結合全身辨證，則有虛有實，因而不可一味從虛論治。

一、內治

（一）濁邪上犯

［主證］自覺視物昏朦，或兼見黑花飛舞，或視瞻有灰色或黑色陰影，視物變形，如視直如曲，視大為小等。眼底可見視網膜、脈絡膜有邊界模糊之黃白色滲出斑，或僅見黃斑區水腫、滲出，中心凹反光不清等。眼癥常纏綿不愈。全身癥見頭重胸悶，食少口苦，小便黃少，舌苔黃膩，脈濡數；或脘悶多痰，口苦而膩，舌苔黃膩，脈滑數等。

［證候分析］濕熱內蘊，熏蒸清竅，或痰濕化熱，上泛目內，引起脈絡膜視網膜水腫、滲出等病變，出現視物不清，眼見黑花。若病變位于黃斑區，水腫、滲出較重，則眼前正中出現灰黑色陰影，視物變形，視力下降明顯。濕熱偏重者，水腫較甚；痰濁為重者，滲出物多呈團狀，且病變區比較污穢。因系濕邪致病，故病程纏綿。濕熱郁遏，氣機不暢，清陽不升，濁陰不降，故致頭重胸悶，食少口苦，小便黃少，舌苔黃膩，脈濡數。若見腹滿痰多，口苦而膩，舌苔黃膩，脈滑數，又屬痰熱偏重。

［治法］利濕清熱，祛痰化濁。

［方藥］三仁湯或溫膽湯加減。三仁湯功效在于運脾化痰，清熱利濕，用于濕熱痰濁上犯清竅，而以濕熱偏重，眼底水腫比較明顯者。若選加黃芩、梔子、茺蔚子、澤蘭、車前子之類，則更增清熱利濕消腫的作用。溫膽湯以半夏、茯苓、陳皮、甘草燥濕祛痰，理氣和胃；竹茹、枳實降上逆之痰濁。適用于痰熱偏重，眼底滲出物較多者。若選加黃連、膽星、車前子、茺蔚子、澤蘭之類，則清熱除濕之力更強。

（二）氣滯血郁

［主證］自覺眼珠隱痛，視力漸降，或眼前中央有帶色陰影遮隔，視物變形。檢視眼底，可無明顯異常，或有視乳頭輕度充血，或者僅見黃斑區暗紅，有滲出物及色素沉著，小血管彎曲，中心凹反光不清等病變。全身癥有情志不舒，頭暈脅痛，口苦咽干，脈弦細數。

［證候分析］肝失條達，氣滯血郁，壅遏目竅，故致視神經乳頭充血，或致視網膜黃斑區呈暗紅色，小血管彎曲，并引起視物不明，眼珠作痛。肝郁不舒，氣滯血郁，且已化熱，因而頭暈脅痛，口苦咽干，脈弦細而數。

［治法］清熱疏肝，行氣活血。

［方藥］丹梔逍遙散加減。原方清熱疏肝，理氣和營。再加丹參、郁金、川芎、茺蔚子，可增清熱疏肝、行氣活血之功效。

（三）肝腎不足

［主證］眼內干澀，視物昏朦，或視物變形。眼底可無明顯異常，或見脈絡膜視網膜病灶色素沉著，病變比較陳舊，問或夾雜新的滲出斑，抑或黃斑區輕度水腫，有滲出物及色素沉著。全身癥見頭暈耳鳴，夜眠多夢，腰膝酸軟，脈細。

［證候分析］肝腎兩虧，精血不足，目失濡養，故眼內干澀，視物昏朦，或眼前陰影遮隔。肝腎精血不充，血脈不利，則眼內滯留之滲出物以及沉著之色素難以消退。全身兼見之脈癥，亦皆肝腎精血虧虛所致。

［治法］補益肝腎。

［方藥］杞菊地黃丸或加減駐景丸加減。前方補養肝腎，益精明目。若用于眼底滲出物及色素較多者，可加當歸、牛膝、丹參之類，以增養血活血、通絡消滯的作用。后方以菟絲子、楮實子、五味子、枸杞、熟地、當歸補益肝腎，滋養精血；川椒溫陽以配陰，且能行氣，使諸藥補而不滯；車前子利水而瀉肝腎邪熱，既抑諸藥之溫燥，又防滋膩之礙濕。諸藥合用，具有補肝益腎、填精養血的功效。若陽虛不顯者，可去方中川椒，選加山楂、雞內金、茺蔚子、丹參助消積滯，祛瘀生新。若陽氣偏衰者，可去方中車前子，選加紫河車、鹿角膠、肉蓯蓉、乳香、三七等，溫腎益精，養血活血。