中醫(yī)兒科/丹痧
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丹痧是因感受痧毒疫癘之邪所引起的急性時行疾病。臨床以發(fā)熱，咽喉腫痛或伴腐爛，全身布發(fā)猩紅色皮疹，疹后脫屑脫皮為特征。本病一年四季都可發(fā)生，但以冬春兩季為多。任何年齡都可發(fā)病，尤以2-8歲兒童發(fā)病率較高。丹痧系時行疫病，屬溫病范圍。病因為痧毒疫癘之邪，屬溫毒時行疫癘之氣，具有強烈的傳染性，往往發(fā)必一方，沿門闔戶相傳，且在過去醫(yī)學不發(fā)達時期有較高的病死率，故又稱“疫痧”、“疫疹”。又因本病發(fā)生時多伴有咽喉腫痛、腐爛、化膿，全身皮疹細小如沙，其色丹赤猩紅，故又稱“爛喉痧”、“爛喉丹痧”。西醫(yī)學則稱為“猩紅熱”。本病若早期診斷，治療及時，一般預后良好，但也有少數(shù)病例在病程中或病后并發(fā)心悸、水腫、痹證等疾病。由于近年來人們醫(yī)療條件改善，患病后早期使用抗生素，使本病的病情減輕，臨床表現(xiàn)不典型，臨床診治時需引起注意。
［病因病機］
丹痧的發(fā)病原因，為感受痧毒疫癘之邪，乘時令不正之氣，寒暖失調(diào)之時，機體脆弱之機，從口鼻侵入人體，蘊于肺胃二經(jīng)。
病之初起，痧毒由口鼻而入，首先犯肺，邪郁肌表，正邪相爭，而見惡寒發(fā)熱等肺衛(wèi)表證。繼而邪毒入里，蘊于肺胃。咽喉為肺胃之門戶，咽通于胃，喉通于肺。肺胃之邪熱蒸騰，上熏咽喉，而見咽喉糜爛、紅腫疼痛，甚則熱毒灼傷肌膜，導致咽喉潰爛白腐。肺主皮毛，胃主肌肉，肺胃之邪毒循經(jīng)外泄肌表，則肌膚透發(fā)痧疹，色紅如丹。若邪毒重者，可進一步化火入里，傳人氣營，或內(nèi)迫營血，此時痧疹密布，融合成片，其色澤紫暗或有瘀點，同時可見壯熱煩渴，嗜睡萎靡等癥。舌為心之苗，邪毒內(nèi)灼，心火上炎，加之熱耗陰津，可見舌光無苔、舌生紅刺，狀如楊梅，稱為“楊梅舌”。若邪毒熾盛，內(nèi)陷厥陰，閉阻心包，則神昏譫語；熱極動風，則壯熱痙厥。病至后期，邪毒雖去，陰津耗損，多表現(xiàn)肺胃陰傷諸證。
此外，在本病的發(fā)展過程中或恢復期，因邪毒熾盛，傷于心絡，耗損氣陰，可導致心神不寧，出現(xiàn)心悸、脈結(jié)代證候。余邪熱毒流竄筋絡關節(jié)，可導致關節(jié)紅腫疼痛的痹證。余毒內(nèi)歸，損傷肺脾腎，導致三焦水道輸化通調(diào)失職，水濕停積，外溢肌膚，則可見水腫、小便不利等癥。
［臨床診斷］
一、診斷要點
1．有與丹痧病人接觸史。
2．臨床表現(xiàn) 潛伏期1-12天，病程一般為2-5天。
（1）前驅(qū)期一般不超過24小時。起病急驟，高熱，畏寒，咽痛，吞咽時加劇。伴頭痛，嘔吐，厭食，煩躁不安等癥。咽及扁桃體有膿性分泌物。軟腭充血，有細小紅疹或出血點，稱為粘膜內(nèi)疹，每先于皮疹出現(xiàn)。頸前淋巴結(jié)腫大壓痛。
（2）出疹期一般在起病12-24小時內(nèi)出疹。皮疹從耳后、頸部、胸背迅速蔓延四肢，全身皮膚呈彌漫性紅暈，壓之退色，其上散布針尖大小猩紅色皮疹，疏密不等，以頸部、肘前、腋窩、腹股溝等皮膚皺褶處皮疹密集，形成紫紅色線條，稱線狀疹。皮膚表面呈雞皮樣，皮疹有瘙癢感。面頰充血潮紅，唯口唇周圍蒼白，稱環(huán)口蒼白圈。病初舌苔厚，3-4天后舌苔剝脫，舌紅起刺，稱楊梅舌。
（3）恢復期皮疹于48小時達高峰，以后2-4天內(nèi)依出疹次序消退。體溫下降，全身癥狀好轉(zhuǎn)。疹退1—2周后開始成片狀脫屑、脫皮，約2周脫盡，無色素沉著。
3．實驗室檢查周圍血象白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高。咽拭子細菌培養(yǎng)可分離出A組p型溶血性鏈球菌。
二、鑒別診斷
與麻疹、風痧、奶麻的鑒別診斷，見下表。
［辨證論治］
一、辨證要點
丹痧屬溫疫性疾病，一般可以衛(wèi)氣營血辨證，其病期與辨證有一定規(guī)律。病在前驅(qū)期，發(fā)熱惡寒，咽喉腫痛，痧疹隱現(xiàn)色紅，病勢在表，屬邪犯肺衛(wèi)。進入出疹期，壯熱口渴，咽喉糜爛有白腐，皮疹猩紅如丹或紫暗如斑，病勢在里，屬毒熾氣營；病之后期，口渴唇燥，皮膚脫屑，舌紅少津，屬邪衰正虛，氣陰耗損。
二、治療原則
本病治療以清熱解毒，清利咽喉為基本法則，結(jié)合邪之所在而辨證論治。病初邪在表，宜辛涼宣透，解表利咽；病中邪在里，宜清氣涼營，解毒利咽；病后邪退陰傷，宜養(yǎng)陰生津，清熱潤喉。
三、分證論治
1．邪侵肺衛(wèi)
證候：發(fā)熱驟起，頭痛畏寒，肌膚無汗，咽喉紅腫疼痛，常影響吞咽，皮膚潮紅，可見丹痧隱隱，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)有力。
分析：邪犯肺衛(wèi)，郁于肌表。痧毒疫癘之邪侵犯肺胃，初起在表，正邪交爭，故發(fā)熱、惡寒、無汗、頭痛。咽喉為肺胃之門戶，邪毒初犯，咽喉首當其沖，熱結(jié)咽喉，故咽喉紅腫疼痛影響吞咽。痧毒循經(jīng)外泄肌表，則皮膚潮紅，痧疹隱現(xiàn)。因邪毒尚在衛(wèi)表，故舌苔可見薄白或薄黃，舌質(zhì)紅，脈浮數(shù)有力。
治法：辛涼宣透，清熱利咽。
方藥：解肌透痧湯加減。常用藥：桔梗、甘草、射干、牛蒡子清熱利咽；荊芥、蟬蛻、浮萍、豆豉、葛根疏風解肌透表；連翹、僵蠶清熱解毒。
乳蛾紅腫者，加土牛膝根、板藍根清咽解毒；頸部淋巴結(jié)腫痛者，加夏枯草、紫花地丁清熱軟堅化痰；汗出不暢者，加防風、薄荷祛風發(fā)表。
2．毒熾氣營
證候；壯熱不解，煩躁不寧，面赤口渴，咽喉腫痛，伴有糜爛白腐，皮疹密布，色紅如丹，甚則色紫如瘀點。疹由頸、胸開始，繼而彌漫全身，壓之退色，見疹后的1—2天舌苔黃糙、舌質(zhì)紅刺，3-4天后舌苔剝脫，舌面光紅起刺，狀如楊梅。脈數(shù)有力。
分析：邪在氣營，熱毒熾盛。邪毒燔灼氣分，則見壯熱不解，面赤煩躁口渴；肺胃熱毒化火，上攻咽喉，則見咽喉腫痛，伴有糜爛白腐；熱毒外透肌表，則見痧疹密布，色紅如丹；熱毒熾盛，內(nèi)逼營血，則疹色紫紅或瘀點；氣分熱盛，則舌生紅刺，舌苔黃糙，脈數(shù)有力；熱盛津傷，胃陰亦耗，故舌光起刺，狀如楊梅。
治法：清氣涼營，瀉火解毒。
方藥：涼營清氣湯加減。常用藥：水牛角、赤芍、丹皮、生石膏、黃連清氣涼營，瀉火解毒；鮮生地、鮮石斛、鮮蘆根、鮮竹葉、玄參、連翹甘寒清熱，護陰生津。
丹痧布而不透，壯熱無汗者，加淡豆豉、浮萍發(fā)表透邪；苔糙便秘，咽喉腐爛者，加生大黃、芒硝通腑瀉火；若邪毒內(nèi)陷心肝，出現(xiàn)神昏、抽搐等，可選紫雪丹、安宮牛黃丸清心開竅。
3．疹后陰傷
證候：丹痧布齊后1-2天，身熱漸退，咽部糜爛疼痛減輕，或見低熱，唇干口燥，或伴有干咳，食欲不振，舌紅少津，苔剝脫，脈細數(shù)。約一周后可見皮膚脫屑、脫皮。
分析：邪毒漸清，陰液耗損。痧毒外透，壯熱耗陰，陰虛內(nèi)熱，故見低熱留戀；疹后肺胃陰津耗傷，故口干、唇燥，干咳；胃陰虧損，脾胃不和，故食欲不振，舌紅少津，舌苔剝脫；陰津虧耗，皮膚失潤，故皮膚干燥脫屑。
治法：養(yǎng)陰生津，清熱潤喉。
方藥：沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參、麥冬、玉竹清潤燥熱而滋養(yǎng)肺胃之陰液；天花粉生津止渴；甘草清火和中；扁豆健脾和胃；桑葉清疏肺中燥熱。
若口干、舌紅少津明顯者，加玄參、桔梗、蘆根以增強養(yǎng)陰生津，清熱潤喉作用；如大便秘結(jié)難解，可加知母、火麻仁清腸潤燥；低熱不清者，加地骨皮、銀柴胡、鮮生地以清虛熱。
發(fā)生心悸、痹證、水腫等證候者，參照有關病證辨證治療。
［其他療法］
一、中成藥劑
1．三黃片每服2-3片，1日3次。用于毒熾氣營證。
2．五福化毒丸：每服1丸，1日2次。用于毒熾氣營證。
二、單方驗方
1．大青葉、板藍根、土牛膝根各15g。每日劑，水煎服。用于邪侵肺衛(wèi)證。
2．紫草、車前草各15—30g。水煎，連服7日。用于毒熾氣營證，也可用于預防。
三、藥物外治
1．金銀花、山豆根、夏枯草、青果、嫩菊葉、薄荷葉各適量。煎湯漱口，1日-3次。用于咽喉腫痛。
2．玉鑰匙散或錫類散。吹喉，1日-3次。用于咽喉腫痛。
四、針灸療法
1．主穴取風池、天柱、曲池、合谷、少商、委中，配穴取內(nèi)庭、膈俞、三陰交、身柱。針刺用瀉法，1日1次。用于發(fā)熱、咽痛。
2．以大腸、肺、胃經(jīng)穴位為主，配①少商或委中，三棱針針刺出血。②翳風、合谷。③少商、尺澤、合谷。針刺，1日1次。用于咽喉腫痛。
［預防護理］
一、預防
控制傳染源。對丹痧患兒隔離治療7日，至癥狀消失.，咽拭子培養(yǎng)3次陰性，方可解除隔離。對密切接觸的易感人員，隔離觀察7—12天。
切斷傳播途徑。對患者的衣物及分泌排泄物應消毒處理。流行期間不去公共場所。患者所在場所及病室可用食醋熏蒸消毒。
保護易感人群。疾病流行期間，對兒童集體場所經(jīng)常進行消毒。易感兒童可口服板藍根、大青葉等清熱解毒中藥煎劑，用于預防。
二、護理
患者病室安靜舒適，空氣新鮮濕潤。發(fā)熱時應臥床休息。飲食宜以清淡易消化流質(zhì)或半流質(zhì)為主，注意補給充足的水分。保持大便通暢。注意皮膚與口腔的清潔衛(wèi)生，可用淡鹽水或一枝黃花煎湯含漱，1日-3次。皮膚瘙癢不可抓撓，脫皮時不可強行撕扯，以免皮膚破損感染。
［文獻摘要］
《證治準繩.傷寒》：“陽毒傷寒，服藥不效，魔爛皮膚，手足皮俱脫，身如涂朱，眼珠如火，躁渴欲死，脈洪大而有力，昏不知人，宜三黃石膏湯主之，或升麻梔子湯主之。”
《喉痧正的.論因》：“治病必先其所因，喉痧之因，都由溫疫之毒，吸人肺胃，又遇暴寒折郁，內(nèi)伏腸胃募原，復觸時令之毒風而發(fā)。”
《喉痧正的.論證》：“喉痧由疫毒內(nèi)伏，其未發(fā)之先，必五內(nèi)煩躁，手掌心熱，漸漸咽喉痛，憎寒發(fā)熱，胸悶，口渴，有痧者，熱勢必壯，……頭面頤項見有痧點隱隱，及周身膚腠通紅者，無論咽喉紅與不紅，腫與不腫，腐與不腐，但覺咽喉痛，或先曾痛過，發(fā)熱后反不覺痛者，均屬疫痧。”
《丁甘仁醫(yī)案.喉痧癥治概要》：“獨稱時疫爛喉丹痧者何也?因此癥發(fā)于夏秋者少，冬春者多，乃冬不藏精，冬應寒而反溫，春寒猶禁，春應溫而反冷，經(jīng)所謂非其時而有其氣，釀成疫癘之邪也。邪從口鼻入于肺胃，咽喉為肺胃之門戶，暴寒束于外，疫毒郁于內(nèi)，蒸騰肺胃兩經(jīng)，厥少之火，乘勢上亢，于是發(fā)為爛喉丹痧也。
［現(xiàn)代研究］
李作森．猩紅熱辨證論治的體會．新中醫(yī)1981:12（1）：21
用中藥配合針灸和散劑吹喉治療173例猩紅熱患者。按衛(wèi)、氣、營、血辨證，分別以透表：、清營、解毒、養(yǎng)陰等法，照顧兼證選方用藥。配合針刺療法，隨證選用外金津、外玉液、.大椎、三陰交等穴位，并結(jié)合用冰硼散、錫類散吹喉。結(jié)果173例中治愈141例，顯效23例，無效9例，治愈率81．5％。
湯文學．猩紅熱治驗．四川中醫(yī)19如；8（11）：13
用銀翹散加減治愈猩紅熱，藥用金銀花、連翹、板藍根各15g，牛蒡子、豆豉、黃芩、梔子各10g，荊芥6g，薄荷、生甘草各5g，馬勃4g，蒲公英30So服至發(fā)熱漸退，咽痛漸減，唯周身紅疹尚未隱退，則原方去荊芥、豆豉、薄荷、牛蒡子，加生地、丹皮、白鮮皮各10g，至病情痊愈。
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