中醫(yī)傷科按摩學(xué)/腰椎管狹窄癥

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中醫(yī)傷科按摩學(xué)

脊柱部傷筋
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  - 腰椎管狹窄癥
  - 腰骶椎變異與腰痛

腰椎管狹窄癥，是由原發(fā)因素或繼發(fā)因素所產(chǎn)生的椎管腔比正常狹小，以馬尾神經(jīng)受壓、出現(xiàn)間歇性跛行和間歇性疼痛為特征的一種腰腿痛疾病。多發(fā)生于四十歲左右的男性體力勞動(dòng)者。

椎管是由多個(gè)脊椎的椎孔（由椎體和椎弓圍成）縱行連接而成。因內(nèi)藏脊髓，又稱為脊髓管。椎管的前壁為椎體、椎間盤、后縱韌帶，側(cè)壁為椎弓根、椎間孔（因脊神經(jīng)通過該孔離開椎管，故又稱脊神經(jīng)孔）部分弓間韌帶（因肉眼觀呈黃色，又稱黃韌帶），后壁為椎板、關(guān)節(jié)突和弓間韌帶的大部分。椎管壁的韌帶組織，有極其豐富的血管和神經(jīng)分布。腰部椎管的主要作用，是保護(hù)脊髓及馬尾神經(jīng)根。

【病因病理】

1．原發(fā)因素　由于先天發(fā)育因素所致的椎管腔狹小，稱為原發(fā)性椎管狹窄，臨床比較少見。如全腰椎椎板增厚、腰椎椎弓崩裂、隱性脊椎裂等。椎管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)：1．腰椎管的橫徑小于二十毫米，前后徑小于十五毫米，為椎管狹窄；2．椎管前后徑乘橫徑與椎體前后徑乘橫徑的比例，正常為1比4.5，如椎管徑比例少于此數(shù)者，應(yīng)考慮椎管狹窄的可能。椎管與椎體的比例，在X線拍片上的測量不夠精確，故多在椎管造影時(shí)進(jìn)行測量。

2．繼發(fā)因素　為后天多種因素引起的椎管狹小，多數(shù)繼發(fā)性椎管狹窄的病例，原來就有發(fā)育性狹窄。如椎弓根過短、椎板肥厚、關(guān)節(jié)突肥大等。在發(fā)育過程中，這些結(jié)構(gòu)自繼發(fā)增生性改變，易出現(xiàn)椎管狹窄的癥狀與體征。

（1）黃韌帶肥厚　是引起椎管狹窄的多見原因，腰部黃韌帶的正常厚度為4毫米，若其厚度超過4毫米，則為增厚（黃韌帶是一種彈性很強(qiáng)的組織，纖維方向近于垂直，起始于上一椎弓的下緣，抵止于下一椎弓的上緣，與兩側(cè)小關(guān)節(jié)和棘間韌帶前部互相融合）。當(dāng)脊柱前屈時(shí)，黃韌帶上下伸展，脊柱伸直時(shí)，黃韌帶收縮，正常情況下，不形成皺褶。在反復(fù)的間接外傷、慢性勞損的基礎(chǔ)上，可引起黃韌帶退變、增生、肥厚。。當(dāng)脊柱過伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，該韌帶發(fā)生皺褶，擠壓脊髓或馬尾神經(jīng)，并可引起循環(huán)障礙。

（2）椎間隙狹窄及小關(guān)節(jié)肥大　由于椎間盤的退變，引起椎間隙狹窄、椎間韌帶松弛、椎體相對位置改變，甚者可發(fā)生假性滑脫。關(guān)節(jié)突由于增加了額外負(fù)擔(dān)，而繼發(fā)退行性變、增生肥大，產(chǎn)生椎間孔的狹小，壓迫脊神經(jīng)根。

（3）椎板肥厚　椎板的增生、肥厚，亦可造成椎管腔狹小。椎板厚度超過7毫米者，即為肥厚的表現(xiàn)。

3．醫(yī)源性因素　由于手術(shù)治療不當(dāng)，所致的椎管腔狹小，稱為醫(yī)源性椎管狹窄。如椎弓峽部裂伴脊椎滑脫的病例，施行植骨手術(shù)后，骨塊壓迫或因手術(shù)后創(chuàng)傷組織形成的瘢痕、增生過多等所引起的椎管狹窄。

《金匱翼》載：“瘀血腰痛”，“血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯。”本病為脈絡(luò)受阻，瘀血為病。腎主腰腳，其經(jīng)貫脊絡(luò)腎，肝藏血主筋，治之宜從肝腎二經(jīng)著手，采用活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，滋肝補(bǔ)腎法進(jìn)行加減、辯證論治。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

1．發(fā)病年齡、性別　本病出現(xiàn)癥狀的年齡，多見于四十歲以上的重體力勞動(dòng)者，男性多于女性。

2．癥狀　以間歇性疼痛和間歇性跛行為特點(diǎn)。病人主訴之一是怕走路，有的只能走幾十米或百米左右，甚者僅僅站立或挺腰時(shí)，即可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)下肢疼痛、麻木、發(fā)脹、無力或感覺異常，繼續(xù)行走，可出現(xiàn)下肢發(fā)軟或邁步不穩(wěn)，坐下或蹬下休息幾分鐘后癥狀可明顯減輕或消失，而又可繼續(xù)行走。騎自行車多無癥狀（此種表現(xiàn)與血栓閉塞性脈管炎相似，但其足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)良好）。間歇性疼痛與跛行，是因馬尾神經(jīng)受壓，缺血所致，故又稱為馬尾性間歇性跛行及疼痛。隨病情發(fā)展，癥狀可有開始的間歇性發(fā)展到持續(xù)性加重的趨勢。晚期則出現(xiàn)下肢肌肉萎縮、肌力和腱反射的改變。

3．體征

（1）咳嗽、噴嚏，大笑等腹壓增加時(shí)，并不引起腰腿痛癥狀的加重，這是因?yàn)楠M窄部位常可發(fā)生脊髓腔梗阻，腦脊液的循環(huán)已不受腹壓變化的影響。伴有腰椎間盤突出時(shí)則腹壓增高可使癥狀加重。

（2）腰部后伸，腰腿痛加重，向前彎腰則癥狀減輕。患者常采用略向前屈腰的姿勢，以保持椎管的通暢，防止疼痛。

（3）站立或行走時(shí)，腰腿痛顯著，臥床休息片刻后癥狀緩解。本病患者自覺癥狀多而較重，但在體檢中陽性體征則不明顯，原因是病人在仰臥時(shí)進(jìn)行檢查，某些特征已因平臥而消失。腰椎間盤突出癥則不相同，常須臥床數(shù)天或十?dāng)?shù)天癥狀始有緩解，且陽性體征較為明顯。

若椎管狹窄同時(shí)伴有椎間盤突出者，則可同時(shí)兼有兩者的癥狀，對此即使做椎管造影也不易區(qū)別，只有在手術(shù)探查中才可發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤組織。椎間盤突出，可進(jìn)一步加重椎管狹窄的癥狀，兩種疾病可同時(shí)發(fā)生，也可先后出現(xiàn)。

（4）患肢動(dòng)脈搏動(dòng)良好，腱反射，直腿抬高試驗(yàn)多正常。

4．X線檢查　X線拍片，對繼發(fā)性椎管狹窄者無明顯異常顯示，原發(fā)性椎管狹小者，可提示椎弓根短粗，椎弓根間距（椎管橫徑）小于二十毫米，椎體后緣與棘突基底間的距離（椎管前后徑）小于十五毫米者，可考慮椎管狹窄癥。繼發(fā)性椎管狹窄，采用椎管碘油造影，可發(fā)現(xiàn)油柱呈節(jié)段性狹窄（呈葫蘆狀），或完全梗阻，后者可于彎腰或臥床休息造影劑通過。若油柱的前后徑小于8毫米，即可確診為腰椎管狹窄。

根據(jù)發(fā)病年齡在四十歲以上，符合間歇性疼痛和間歇性跛行為主癥；腰部后伸時(shí)，下腰部疼痛及下肢疼痛、麻脹加重；行走、站立時(shí)疼痛，蹲下或臥床休息后癥狀緩解；患肢動(dòng)脈搏動(dòng)，腱反射正常，直腿抬高陰性，主訴與客觀檢查的矛盾，結(jié)合X線提示結(jié)果，即可作出診斷。不難與其它疾病引起的腰伴腿痛進(jìn)行鑒別。

【治療】

按摩手法治療本癥，對部分病例可取得一定療效或滿意的效果。手法治療本病的作用，在于消除椎管壁軟組織的扭曲和腫脹，以舒通脈絡(luò)。如腰椎間盤突出、脊椎滑脫的部分病例，及原來就有椎管腔狹小，加之損傷引起的水腫等病理改變所造成的繼發(fā)性椎管狹窄，均可參照有關(guān)章節(jié)的治療手法進(jìn)行施術(shù)。若按摩治療無效或癥狀狀明顯加重者，應(yīng)停止手法治療，動(dòng)員其手術(shù)減壓。一般應(yīng)非手術(shù)療法觀察1到3個(gè)月，不宜輕易把本癥排除于按摩治療之外，但施手法時(shí)，一定要慎重，手法不能粗暴，過猛，避免引起新的損傷。手法同時(shí)可配合內(nèi)服中藥，以提高治療效果。內(nèi)服中藥如下：

通督活血湯（經(jīng)驗(yàn)方）治腰腿痛、腰椎管狹窄癥。

處方　當(dāng)歸9克、赤芍9克、丹參9克、黃芪十五克、杜仲9克、狗脊9克、蘇木9克、地龍9克、鹿角9克。煎服。