骨科學(xué)/骨與關(guān)節(jié)結(jié)核
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一、病因及發(fā)病率
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是常見病，多繼發(fā)于肺或腸結(jié)核，結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶經(jīng)血液侵入關(guān)節(jié)或骨骼，當(dāng)機(jī)體抵抗力較強(qiáng)時(shí)，病菌被控制或消滅；機(jī)體抵抗力降低時(shí)，可繁殖形成病灶，并出現(xiàn)臨床癥狀。一般病程緩慢，偶有急性發(fā)作。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是全身性疾病的局部表現(xiàn)，檢查時(shí)應(yīng)注意有無呼吸系、消化系及淋巴腺等結(jié)核；治療上必須注意全身與局部?jī)煞矫媲闆r。
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核在兒童與青少年發(fā)病率最高，但成人也可發(fā)生。發(fā)生在脊柱的約占50%，負(fù)重關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等也較多，上肢如肩、肘和腕關(guān)節(jié)較少。
二、病理及分類
骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理和其他結(jié)核一樣，可分為三期：第一期為滲出期，第二期為繁殖期，第三期為干酪樣變性期。以后出現(xiàn)三種情況：①病灶纖維化、鈣化或骨化而愈；②病灶被纖維組織包圍，長(zhǎng)期靜止?fàn)顟B(tài)；③病灶發(fā)展擴(kuò)大。
根據(jù)病變部位和發(fā)展情況可分為單純性骨結(jié)核，單純性滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。當(dāng)病變僅局限于骨組織或滑膜組織時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨尚無損害，如能在此階段治愈，關(guān)節(jié)多能保存。單純性（骨或滑膜）結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展，均可破壞關(guān)節(jié)軟骨，而使關(guān)節(jié)的三個(gè)組成部分（骨、滑膜、軟骨）同時(shí)受累，即為全關(guān)節(jié)結(jié)核（圖3-208）。
（一）肺內(nèi)原發(fā)病灶（二）1.單純骨結(jié)核（二）2.單純滑膜結(jié)核
（三）1.（三）2.全關(guān)節(jié)結(jié)核
圖3-208 骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理發(fā)展過程
（一）單純性骨結(jié)核 結(jié)核病灶局限于骨組織，多見于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和管狀骨兩端的松質(zhì)骨。堅(jiān)質(zhì)骨如管狀管的骨干，則很少見。發(fā)生在松質(zhì)骨中心部位時(shí)，病變特點(diǎn)是骨組織的侵潤(rùn)和壞死，壞死與活骨分離后形成死骨，吸收后形成空洞。發(fā)生在松質(zhì)骨邊緣時(shí)僅形成局限性骨質(zhì)缺損。堅(jiān)質(zhì)骨結(jié)核多自髓腔開始，以局限性溶骨性破壞為主，一般不形成大塊死骨。兒童與青少年的骨干結(jié)核可有大量的骨膜新骨形成，成人則新生骨很少，而老年人僅見溶骨性改變。
（二）單純性滑膜結(jié)核 多發(fā)生于滑膜較多的關(guān)節(jié)，如膝、髖、踝、肘等關(guān)節(jié)，病灶在關(guān)節(jié)滑膜開始，進(jìn)展緩慢?；?a href="/w/%E6%84%9F%E6%9F%93" title="感染">感染結(jié)核后，其表層充血，水腫，漿液滲出和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，關(guān)節(jié)液增多，常呈混濁。以后滑膜由淺紅色變?yōu)榘导t色，表面粗糙，晚期則纖維組織增生而肥厚變硬。如病變逐漸擴(kuò)散，關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)均受破壞。形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。
（三）全關(guān)節(jié)結(jié)核 單純骨或滑膜型結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展，除骨與滑膜病變外，關(guān)節(jié)軟骨也發(fā)生破壞或被剝離，而發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核。關(guān)節(jié)軟骨再生能力很差，一旦破壞，即使病變停止，缺損處也只能被纖維組織修復(fù)，失去其原有的光滑面，使關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直，從而喪失關(guān)節(jié)功能，發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核后，全身或局部癥狀均較顯著?？捎?a href="/w/%E5%AF%92%E6%80%A7%E8%84%93%E8%82%BF" title="寒性膿腫">寒性膿腫形成，經(jīng)組織間隙向他處擴(kuò)散，有的自行穿破或誤被切開，引起繼發(fā)性感染，竇道經(jīng)久不愈。
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的破壞與擴(kuò)散，一般較緩慢，少有新骨增生。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核也有其修復(fù)過程，即結(jié)核性肉芽組織逐漸變?yōu)槌墒斓?a href="/w/%E7%BB%93%E7%BC%94%E7%BB%84%E7%BB%87" title="結(jié)締組織">結(jié)締組織，有的發(fā)生骨化，因而關(guān)節(jié)有纖維強(qiáng)直，少有骨性強(qiáng)直。
在單純性骨結(jié)核，病灶未侵入關(guān)節(jié)前即予消除，可防止全關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)生，在單純滑膜型結(jié)核，早期去除滑膜病灶可防止其發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核，并保持關(guān)節(jié)的一定功能，在全關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除和關(guān)節(jié)融合術(shù)可導(dǎo)致該關(guān)節(jié)結(jié)核病的治愈，保持肢體的一定功能，因此，及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委煂?duì)病理過程常有決定性的影響。
（一）癥狀
1.全身癥狀 輕重不一，一般為慢性發(fā)病過程，多為低熱，消瘦等癥狀，如合并感染，可有高熱，傷口流膿等。紅血球沉降率多增速。
2.局部癥狀 發(fā)展緩慢，早期多為偶然的關(guān)節(jié)疼痛，逐漸加重并轉(zhuǎn)為經(jīng)常疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，有壓痛，疼痛可放散至其它部位，如髖關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛常放散至膝關(guān)節(jié)。因此，病人主訴膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)應(yīng)注意檢查髖關(guān)節(jié)。因活動(dòng)時(shí)疼痛而有肌痙攣，致使關(guān)節(jié)的自動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限，持久性肌痙攣可引起關(guān)節(jié)攣縮或變形，患肢因廢用而肌肉萎縮。在晚期因骨質(zhì)破壞，或骨骺生長(zhǎng)影響，形成關(guān)節(jié)畸形、病理脫臼或肢體短縮等。在脊椎結(jié)核因骨質(zhì)破壞椎體塌陷及膿腫、肉芽組織形成，可使脊髓受壓而發(fā)生截癱。脊椎結(jié)核和其它關(guān)節(jié)結(jié)核常有寒性膿腫，如穿破可合并感染使癥狀加重，形成竇道傷口長(zhǎng)期不愈。
（二）診斷
診斷主要從以下幾方面進(jìn)行：
1.臨床癥狀 根據(jù)病史、結(jié)核接觸史及上述全身和局部癥狀進(jìn)行診斷。因病程緩慢，應(yīng)注意早期確診。
2.X線檢查 早期X光照片可無明顯改變，以后有骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，以及骨質(zhì)破壞和寒性膿腫，但少有新骨形成。必要時(shí)應(yīng)與對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)對(duì)比。
3.化驗(yàn)檢查 紅血球沉降率多增速。在兒童有可疑時(shí)可作結(jié)核菌素試驗(yàn)，如48小時(shí)內(nèi)對(duì)1/1，000結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn)為陰性，可排除結(jié)核感染；如臨床診斷明確則可不作，以免皮膚反應(yīng)過強(qiáng)，也可先用1/10，000結(jié)核菌素作皮內(nèi)注射試驗(yàn)。有關(guān)節(jié)積液時(shí)可作穿刺化驗(yàn)，查結(jié)核菌；有時(shí)需作培養(yǎng)及動(dòng)物接種，必要時(shí)作活體組織檢查。
（三）鑒別診斷
注意與化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等相區(qū)別。化膿性關(guān)節(jié)炎全身癥狀嚴(yán)重，常有敗血癥現(xiàn)象，發(fā)病急遽，高熱，白血球數(shù)增高；局部有急性炎癥表現(xiàn)；關(guān)節(jié)抽液有膿液，顯微鏡下有膿球、細(xì)菌，培養(yǎng)有化膿細(xì)菌。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為多數(shù)關(guān)節(jié)受累，時(shí)好時(shí)壞，無膿腫形成；關(guān)節(jié)抽液多為草黃色，無細(xì)菌。
四、治療
（一）全身治療
主要為全身支持療法及藥物療法。支持療法包括增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)、新鮮空氣，適當(dāng)陽光和患者的精神安慰等。藥物治療主要為適當(dāng)聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物，如硫酸鏈霉素、異煙肼和對(duì)氨基柳酸鈉等，以同時(shí)應(yīng)用兩種為好，可增加藥效，并可減少細(xì)菌的耐藥性。其中鏈霉素抗結(jié)核效果較其它二種為好，但應(yīng)注意其對(duì)第8顱神經(jīng)的毒效，如耳鳴、暈眩、走路不穩(wěn)、平衡失調(diào)等，如發(fā)生耳聾，常不能恢復(fù)，故一有癥狀應(yīng)立即改藥。注意細(xì)菌對(duì)鏈霉素的耐藥性，故不宜使用過久或劑量過大。一般每日一克，肌肉注射，分二次給：小兒15～25毫克/公斤/日，分二次給。成人一般一次療程可用30～40克。如需較長(zhǎng)時(shí)間使用，可用間隙法，每周2～3克，即間日注射1克或3日注射1克。一般宜在病變較活動(dòng)時(shí)或手術(shù)前后使用。異煙肼量一般為100毫克一日三次，小兒按10～20毫克/公斤/日，分三次給。一般反應(yīng)較小，可有興奮，頭痛，異常感覺等，甚至四肢麻木，可用維生素B6防治。對(duì)氨基柳酸鈉（PAS），用量為3～4克，一日三次，小兒0.2～0.3克/公斤/日，分三次服，副作用有惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、蛋白尿等停藥后即好。
（二）局部治療
應(yīng)用牽引（主要在髖、膝關(guān)節(jié)）與固定，預(yù)防與矯正患肢畸形，保持關(guān)節(jié)在功能位，約需4～6月，如病變主要在滑膜部分，骨質(zhì)受累較少，應(yīng)注意爭(zhēng)取保留關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能；用牽引法，保持其關(guān)節(jié)面分開，以防止其粘連，甚至完全愈合。
（三）手術(shù)治療
在全身支持療法和抗結(jié)核藥物的控制下，及時(shí)、徹底地進(jìn)行手術(shù)治療，可以縮短療程，預(yù)防或矯正畸形，減少殘廢和復(fù)發(fā)。應(yīng)很好掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)。一般患病早期多用非手術(shù)法治療。在兒童如處理不當(dāng)，往往發(fā)展較快，而適當(dāng)?shù)闹委?，如?yán)格控制負(fù)重活動(dòng)，抗結(jié)核治療，支持療法等，往往能取得較好效果。要注意手術(shù)對(duì)患兒的負(fù)擔(dān)大，四肢關(guān)節(jié)手術(shù)要注意影響骨骺的生長(zhǎng)。
1.病灶清除術(shù) 此手術(shù)是直接進(jìn)入病灶，完全或近乎完全將病變?nèi)コ蓛簟?shí)踐證明，此手術(shù)可達(dá)到縮短療程，提高治愈率的目的。
（1）病灶清除術(shù)的適應(yīng)癥：①病灶內(nèi)有較大或較多死骨，不易自行吸收；②病灶內(nèi)或其周圍有較大膿腫；③有經(jīng)久不愈的竇道；④單純滑膜結(jié)核經(jīng)非手術(shù)治療無效；⑤單純骨結(jié)核，有向關(guān)節(jié)內(nèi)突破可能時(shí)；⑥脊椎結(jié)核合并有脊髓壓迫癥狀時(shí)。
（2）手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)視患者全身和局部情況而定。①患者必需有耐受手術(shù)的能力，無心、肝、腎、肺重要器官功能嚴(yán)重?fù)p害；②局部無急性混合感染；③經(jīng)過一定時(shí)間的抗癆藥物準(zhǔn)備，最好是在經(jīng)過2～4周抗癆藥物治療，全身癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，血沉下降時(shí)進(jìn)行手術(shù)。
（3）病灶清除術(shù)要點(diǎn) 單純性滑膜結(jié)核，經(jīng)手術(shù)去除病變的滑膜，術(shù)后牽引和固定一段時(shí)間，多能獲得治愈并保全一定的關(guān)節(jié)功能。如病灶僅局限在骨內(nèi)，可只作病灶清除，去除死骨、結(jié)核肉芽組織、膿汁等。在全關(guān)節(jié)結(jié)核，切除病變的滑膜，軟骨及骨組織，消除死骨，結(jié)核性肉芽組織、膿汁等，有合并感染的還需要切除竇道及鄰近疤痕組織。
2.關(guān)節(jié)融合術(shù)晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核因關(guān)節(jié)嚴(yán)重廣泛破壞已不能恢復(fù)活動(dòng)功能，用手術(shù)方法清除病灶后固定于功能位，有內(nèi)固定作用，病變得到治愈，關(guān)節(jié)不痛。
髖、膝、肩、踝等關(guān)節(jié)結(jié)核，如無合并感染，常在病灶清除后同時(shí)糾正畸形，融合關(guān)節(jié)于功能位，脊椎結(jié)核病灶清除后，于二期作后路融合手術(shù)。但如脊椎結(jié)核骨質(zhì)破壞較少，無明顯死骨，膿腫及竇道者宜在藥物治療下只作脊椎融合術(shù)。在肘關(guān)節(jié)，為要保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，只作病灶清除，關(guān)節(jié)切除即可。
如有合并感染（如有竇道），不應(yīng)在清除病灶的同時(shí)作關(guān)節(jié)融合術(shù)，以防化膿感染的擴(kuò)散，應(yīng)在傷愈一段時(shí)間后，再考慮融合術(shù)。
3.寒性膿腫的處理為了防止自行突破引起合并感染及壓迫器官，可采用反復(fù)抽吸法，即在局部浸潤(rùn)麻醉下，用較粗針頭在較高位置穿入，經(jīng)過一段正常組織，再穿入膿腔盡量抽吸膿汁，注入1克鏈霉素，封蓋傷口，防止因穿刺而引起的竇道形成。
較大寒性膿腫形成，需手術(shù)治療，切開膿腫，吸盡膿汁，沿膿腔探至骨關(guān)節(jié)病灶，清除死骨、肉芽組織、膿腫壁等。注入青、鏈霉素后縫合傷口，繼續(xù)按所在的骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療。
4.糾正畸形如關(guān)節(jié)結(jié)核愈后骨性強(qiáng)硬，有嚴(yán)重畸形，應(yīng)考慮截骨術(shù)糾正畸形。
5.截肢如患部骨關(guān)節(jié)廣泛病變，合并感染，致患部完全失去功能時(shí)，經(jīng)慎重考慮后施行。例如足部跟骨、距骨、舟骨等廣泛結(jié)核破壞合并感染，足部嚴(yán)重畸形，使足完全失去功能，可考慮小腿截肢，配帶假肢。在上肢極少考慮截肢。
參考
 關(guān)節(jié)穿刺及切開引流術(shù) | 脊椎結(jié)核  |
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