頸淋巴結(jié)結(jié)核
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頸淋巴結(jié)結(jié)核(tuberculosis of lymph nodes)中醫(yī)稱為“瘰癘”。結(jié)核桿菌多由口腔(齲齒)或扁桃體侵入，在侵入部位臨床上多無結(jié)核病變可見。少數(shù)繼發(fā)于肺或支氣管的結(jié)核病變。臨床以局部淋巴結(jié)寒性膿腫為主要表現(xiàn)，較少出現(xiàn)低熱、盜汗、消瘦等全身中毒表現(xiàn)。晚期淋巴結(jié)干酪樣變，破潰后竇道經(jīng)久不愈，有豆渣樣稀薄膿液排出。本病須采取綜合治療措施，在規(guī)范抗結(jié)核治療的同時(shí)，妥善切除感染的淋巴結(jié)或刮除竇道，可促進(jìn)病愈。
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頸淋巴結(jié)結(jié)核的病因
(一)發(fā)病原因
致病菌主要為人型結(jié)核菌。牛型結(jié)核菌感染是由于飲用未消毒的病牛乳而來，我國少見。其傳染途徑有2條：
1.經(jīng)口腔、鼻咽部等處感染 結(jié)核菌可經(jīng)上呼吸道或隨食物在扁桃體、齲齒等處形成原發(fā)灶，通過其黏膜下豐富的淋巴網(wǎng)，感染頸部的淺層、深層淋巴結(jié)。頸部的任何淋巴結(jié)均可受累，但那些位置較高的、恰好在下頜骨下方的淋巴結(jié)是最常見的發(fā)病部位。原發(fā)灶臨床上多數(shù)已不易查出。
2.經(jīng)血行、淋巴播散 也可由于肺部原發(fā)性結(jié)核灶經(jīng)淋巴或血行播散所感染;還可由于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，經(jīng)淋巴管上行感染，此時(shí)主要累及鎖骨上或胸鎖乳突肌下段深部淋巴結(jié)。
(二)發(fā)病機(jī)制
淋巴結(jié)是機(jī)體的周圍免疫器官之一，有過濾作用和產(chǎn)生淋巴細(xì)胞。結(jié)核菌初次侵入機(jī)體，特別是進(jìn)入淋巴結(jié)后，可致敏其中有免疫活性的淋巴細(xì)胞，使其增生繁殖，發(fā)生細(xì)胞免疫和體液免疫而分泌淋巴因子、抗體等活性物質(zhì)。還可激活巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)其吞噬和殺菌能力。這樣，通過增強(qiáng)了的機(jī)體特異性和非特異性免疫力，在病灶內(nèi)結(jié)核菌量不大，組織損壞小的情況下，結(jié)核菌就被消滅，病灶基本消散，或僅殘留少量纖維組織。
在結(jié)核菌聚集較多的部位，組織可以發(fā)生干酪壞死。壞死組織少時(shí)可被吸收;壞死組織多時(shí)，周圍可形成纖維包膜，以后還可部分鈣化。
在抵抗力低、病灶菌量大的情況下，病變繼續(xù)發(fā)展，干酪樣組織可以液化，形成膿腫。穿破淋巴結(jié)包囊，感染周圍組織，或向體表皮膚潰破。病變可遷延不愈，好轉(zhuǎn)、惡化過程反復(fù)交替進(jìn)行，形成瘢痕瘺管，經(jīng)常排出膿液。
頸淋巴結(jié)結(jié)核的癥狀
頸部一側(cè)或兩側(cè)有多個(gè)大小不等的腫大淋巴結(jié)，一般位于頜下及胸鎖乳突肌的前、后緣或深面。初期，腫大的淋巴結(jié)都相互分離，可移動(dòng)，較硬，無疼痛;病變繼續(xù)發(fā)展，發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，淋巴結(jié)與皮膚及周圍組織發(fā)生粘連，各個(gè)淋巴結(jié)也可以相互粘連，融合成團(tuán)，形成不易推動(dòng)的結(jié)節(jié)性腫塊;晚期，淋巴結(jié)干酪樣變，液化而成寒性膿腫，繼之破潰，形成不易愈合的竇道或潰瘍，排出混有豆渣樣碎屑的稀薄膿液。竇道口或潰瘍面具有暗紅色、潛行的皮膚邊緣和枯萎、蒼白的肉芽組織。臨床上常同時(shí)出現(xiàn)不同階段的結(jié)核病變的淋巴結(jié)。
患者多無顯著的全身癥狀，少數(shù)患者可有低熱、盜汗、食欲不振，消瘦等全身中毒表現(xiàn)。
根據(jù)結(jié)核病接觸史及局部體征，特別是已形成寒性膿腫，或已潰破形成經(jīng)久不愈的竇道或潰瘍時(shí)，多可做出明確診斷。必要時(shí)可做胸部透視，明確有無肺結(jié)核。對小兒患者，結(jié)核菌素試驗(yàn)能幫助診斷。
頸淋巴結(jié)結(jié)核的診斷
頸淋巴結(jié)結(jié)核的檢查化驗(yàn)
1.結(jié)核菌素試驗(yàn) 對小兒患者診斷有幫助。陽性反應(yīng)提示有過結(jié)核菌感染，或已建立免疫力;強(qiáng)陽性反應(yīng)提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶。
2.涂片鏡檢 取竇道排出膿液或干酪樣壞死物直接涂片，查找結(jié)核桿菌。
3.組織病理檢查 若診斷有困難時(shí)，可行淋巴結(jié)穿刺或切除1個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)做病理檢查。
頸淋巴結(jié)結(jié)核的鑒別診斷
如只有頸淋巴結(jié)腫大，而無寒性膿腫或潰瘍形成時(shí)，診斷常較困難，須與急慢性淋巴結(jié)炎、惡性淋巴瘤、頸部轉(zhuǎn)移癌等鑒別。
1.急性和慢性淋巴結(jié)炎 多見于兒童。急性期常有高熱、不適，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。局部淋巴結(jié)處有發(fā)紅、發(fā)熱、壓痛。一般多由扁桃體炎、口腔齲齒感染等所引起。用抗生素治療后很快消退。
2.惡性淋巴瘤(霍奇金病、淋巴肉瘤、網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤等) 是淋巴系統(tǒng)的原發(fā)惡性腫瘤。初期有35%～80%患者表現(xiàn)為頸部有1個(gè)或多個(gè)無痛性的腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，可活動(dòng)。隨后頸部腫大淋巴結(jié)逐漸增大增多，彼此融合成團(tuán)，呈結(jié)節(jié)狀，活動(dòng)度減少，甚至固定。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)全身性淋巴結(jié)腫大，尤以腋下、腹股溝和縱隔淋巴結(jié)多被累及。并常有胸、背或腹部疼痛，脾、肝大，腹內(nèi)腫塊，以及發(fā)熱、貧血、食欲減退、體重減輕、無力、夜間多汗等全身癥狀。
3.頸部轉(zhuǎn)移癌 轉(zhuǎn)移癌多占頸部惡性腫瘤的3/4，多見于成人。其主要特征是頸側(cè)區(qū)或鎖骨上窩出現(xiàn)堅(jiān)硬的腫大淋巴結(jié)。初起為單發(fā)，無痛，可推動(dòng);以后呈進(jìn)行性長大，并很快出現(xiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)，侵犯周圍組織，腫塊呈結(jié)節(jié)狀，固定。可有局部或放射性疼痛。晚期腫塊可發(fā)生壞死、潰破、感染、出血、外觀呈菜花樣，分泌物為血性或膿血性，有惡臭。
4.放線菌病 常繼發(fā)于牙齒感染或口腔外傷。下頜或接近下頜的面部出現(xiàn)單個(gè)、質(zhì)硬的不規(guī)則腫塊，可有不同程度的疼痛、壓痛或無痛，表面皮膚靜脈淤血而呈紫紅色，可與或不與腫塊粘連。腫塊中心壞死液化形成膿腫后可有波動(dòng)。潰破形成多個(gè)竇道，經(jīng)久不愈。竇道排出少量稠厚或稀薄帶黏性的“硫黃顆粒”，壓之易碎。鄰近淋巴結(jié)可腫大壓痛。
頸淋巴結(jié)結(jié)核的并發(fā)癥
1.頸淋巴結(jié)繼發(fā)感染 已破潰的淋巴結(jié)容易發(fā)生繼發(fā)感染，引起急性炎癥癥狀。 2.血液播散 干酪樣變的淋巴結(jié)可以破潰侵入頸靜脈，導(dǎo)致由于結(jié)核桿菌播散至身體遠(yuǎn)處(關(guān)節(jié)、骨)引起的嚴(yán)重并發(fā)病。
頸淋巴結(jié)結(jié)核的預(yù)防和治療方法
1.按免疫計(jì)劃接種卡介苗，提高機(jī)體抵抗結(jié)核桿菌的能力。
2.積極搞好體育鍛煉，提高身體素質(zhì)。
3.加強(qiáng)營養(yǎng)，注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠。
4.加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，避免與結(jié)核病患者的直接接觸。
頸淋巴結(jié)結(jié)核的西醫(yī)治療
(一)治療
1.全身治療 (1)支持療法：加強(qiáng)營養(yǎng)，供給高蛋白質(zhì)、高維生素食品;注意休息和生活規(guī)律的保持等。
(2)抗結(jié)核治療：多采用異煙肼加鏈霉素的聯(lián)合療法。但早期病輕者也可考慮單用異煙肼。異煙肼一般口服，最好清晨空腹頓服，也可2～3次分服，成人用量為300mg/d。病重或并發(fā)急性粟粒性肺結(jié)核者，用量可適當(dāng)增多阿。也可用利福平450～600mg/d，清晨空腹頓服。鏈霉素肌注，成人用量O.75～1.0g/d，重病者可增加，但須注意有毒性反應(yīng)。如有耐藥性發(fā)生，可換用其他抗結(jié)核藥如對氨水楊酸(對氨柳酸)、卡那霉素、利福平、氨硫脲、乙胺丁醇等。由于易出現(xiàn)耐藥菌株，治療后易復(fù)發(fā)，多主張2～3種抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用。并堅(jiān)持足量用藥6個(gè)月以上。
2.局部治療 按淋巴結(jié)核病變的不同階段采取措施。
(1)病變局限、病灶孤立或?yàn)閿?shù)不多、容易推動(dòng)的感染控制后，必要時(shí)再行刮除術(shù)。
(2)竇道需按其走向，多次搔刮和換藥。長期不愈者，可考慮切除。
(二)預(yù)后
無嚴(yán)重并發(fā)癥的頸淋巴結(jié)結(jié)核，一般預(yù)后良好。繼發(fā)于肺部初染者，初染痊愈后,頸淋巴結(jié)結(jié)核也會(huì)隨之痊愈。繼發(fā)于口咽等處原發(fā)灶感染者，多數(shù)經(jīng)治療也能痊愈。長期不愈的慢性潰瘍和瘺管，經(jīng)積極恰當(dāng)處理，多數(shù)也可愈合。
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