顱內(nèi)腫瘤性出血
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部分顱內(nèi)腫瘤可以引起顱內(nèi)出血，特別是對(duì)于臨床以出血為首發(fā)癥狀的腦腫瘤病人，由于起病較急，需要得到及時(shí)診斷、治療，應(yīng)引起醫(yī)生的重視。
目錄 |
顱內(nèi)腫瘤性出血的病因
(一)發(fā)病原因
引起出血的腫瘤中，以轉(zhuǎn)移性腫瘤要較原發(fā)性腫瘤常見。在轉(zhuǎn)移性腫瘤中，以支氣管肺癌，黑色素瘤、絨瘤和胃癌最常見，此外，還有肝癌、卵巢癌、前列腺癌等。在原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的出血中，以膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤最為常見，星形細(xì)胞瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、室管膜瘤、腦膜瘤、垂體腺瘤、脊索瘤和神經(jīng)纖維瘤等也能引起出血，髓母細(xì)胞瘤出血多發(fā)生于兒童。腫瘤出血的類型依腫瘤的類別和生長(zhǎng)部位不同而異，可有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜下和硬膜外出血。Wakai等人對(duì)45例腫瘤出血分析表現(xiàn)，83%為腫瘤內(nèi)或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，15%蛛網(wǎng)膜下腔出血，2%硬膜下出血。
1.腫瘤內(nèi)出血 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血是腫瘤出血最常見的一種類型，大多為瘤內(nèi)出血，僅15%的出血位于腫瘤周圍。在原發(fā)性腫瘤的出血中，以膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、惡性星形細(xì)胞瘤，少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤和垂體腺瘤最常見;在轉(zhuǎn)移性腫瘤中，以肺癌、黑色素瘤、絨瘤和胃癌最常見，約2/3的腫瘤出血為急性起病。
2.蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血是僅次于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的另一種類型，多由位于腦表面的腫瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、腦膜瘤、星形細(xì)胞瘤、垂體腺瘤和轉(zhuǎn)移癌引起，其中，轉(zhuǎn)移癌引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血要較原發(fā)腫瘤的發(fā)生率高。
3.腦室內(nèi)出血 腫瘤引起腦室內(nèi)出血的發(fā)生率較低。可由腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血破入腦室或由生長(zhǎng)在腦室內(nèi)的腫瘤出血引起，常見的腫瘤有脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、室管膜瘤和轉(zhuǎn)移癌等。
4.硬膜下出血 腫瘤引起硬膜下出血的發(fā)生率較低，以轉(zhuǎn)移癌最多見。出血的主要來源可能是腫瘤出血流到硬膜下或由于腫瘤的侵襲導(dǎo)致位于硬膜下的橋靜脈破裂，相關(guān)的腫瘤還有黑色素瘤、惡性淋巴瘤、前列腺癌、肺癌、肝癌等。腦膜瘤有時(shí)可引起硬膜下血腫。
5.硬膜外出血 極少見，可由腦膜瘤引起。
(二)發(fā)病機(jī)制
出血機(jī)制很復(fù)雜，不同腫瘤的出血可有其不同的誘發(fā)因素，大致可分為直接的和間接的兩大類。所謂直接因素是指腫瘤本身所引起的出血：
1.腫瘤血管的缺陷 有血管曲張、管壁變薄、血管瘺等，很易發(fā)生血管破裂，以膠質(zhì)母細(xì)胞瘤多見。
2.腫瘤的本質(zhì)為多血管性，含有大量的血竇，易損傷出血。
4.隨著腫瘤增大，血液供應(yīng)增加，新生動(dòng)脈因不能抵抗血壓的壓力，而發(fā)生動(dòng)脈瘤性曲張、破裂。
5.瘤細(xì)胞對(duì)血管壁的破壞。
所謂間接因素，是指非腫瘤本身直接引起的出血。當(dāng)顱壓增高超過微循環(huán)灌注壓時(shí)，則血流停滯、缺氧、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、管壁破裂，發(fā)生血管周圍灶狀出血，被稱為微循環(huán)出血。當(dāng)顱壓繼續(xù)升高達(dá)到極為嚴(yán)重程度時(shí)，則致腦干移位和扭曲，發(fā)生大片出血，被稱為體循環(huán)出血。
顱內(nèi)腫瘤性出血的癥狀
通常腫瘤性顱內(nèi)出血與其他原因出血的臨床表現(xiàn)不一樣，對(duì)于一位已知患腦腫瘤的病人突然病情加重，出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙情況時(shí)，腫瘤急性出血的可能性極大。但對(duì)于僅以出血為首發(fā)癥狀的腦腫瘤病人，此時(shí)，原發(fā)的腫瘤往往被忽視。因此，對(duì)于有異常部位的出血，又無其他引起出血的危險(xiǎn)因素或原因的病例，應(yīng)懷疑有腫瘤出血，進(jìn)一步行CT掃描和核磁共振檢查。有報(bào)道在顱內(nèi)腫瘤出血的病人中，約24%的病例是以出血為首發(fā)癥狀。
在CT和磁共振影像應(yīng)用以前，腫瘤性出血的診斷多靠外科手術(shù)或活檢，隨著CT和磁共振的廣泛應(yīng)用，確診顱內(nèi)腫瘤出血已非難事。絕大多數(shù)腫瘤性出血經(jīng)CT增強(qiáng)對(duì)比后即可確診。
顱內(nèi)腫瘤性出血的診斷
顱內(nèi)腫瘤性出血的檢查化驗(yàn)
無特殊表現(xiàn)。
在出血急性期，CT片上呈現(xiàn)高密度影，周圍低密度或等密度區(qū)，伴有占位效應(yīng)，強(qiáng)化后呈不同程度的不規(guī)則密度影。慢性期，隨血腫的液化、吸收，出血的高密度灶轉(zhuǎn)為等密度或低密度。但CT對(duì)位于顱底或后顱凹的病變欠敏感、有時(shí)不能將腫瘤內(nèi)多發(fā)性小鈣化斑與小出血灶區(qū)別開來。磁共振是目前有效的影像診斷手段，它不僅對(duì)出血的類型，而且對(duì)血腫的轉(zhuǎn)歸均能準(zhǔn)確診斷，能診斷CT所不能確診的病變，特別是對(duì)于腦血管畸形的鑒別診斷，明顯優(yōu)于CT。此外，對(duì)于血圖像運(yùn)豐富的腫瘤應(yīng)進(jìn)一步行腦血管造影。
顱內(nèi)腫瘤性出血的鑒別診斷
對(duì)于以出血為首發(fā)癥狀的腦腫瘤病人，應(yīng)注意與腦動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、高血壓及煙霧病等腦出血性疾病相鑒別。影像學(xué)如發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，可以明確診斷。
顱內(nèi)腫瘤性出血的西醫(yī)治療
(一)治療
顱內(nèi)腫瘤出血的治療包括血腫的清除和腫瘤的切除，小的出血可不必特別處理，而較大的出血，特別是因出血兇猛而有較明顯占位效應(yīng)，在顱內(nèi)壓急劇升高的情況下，需急診外科手術(shù)。手術(shù)在清除血腫的同時(shí)，應(yīng)將腫瘤一并切除，否則有引起再出血的危險(xiǎn)。但對(duì)于惡性腫瘤可根據(jù)具體情況進(jìn)行切除，術(shù)后輔以放療、化療。
(二)預(yù)后
大部分顱內(nèi)腫瘤出血的病人預(yù)后較差，這是由于引起出血的腫瘤多為惡性程度較高的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌以及出血本身對(duì)腦的損害，只有極少數(shù)病人由于早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)得到治療可獲得較好的預(yù)后。
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