預(yù)防醫(yī)學(xué)/職業(yè)性有害因素的防制
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一、職業(yè)性有害因素的評價
（一）生產(chǎn)環(huán)境監(jiān)測（environmental monitoring）
是識別、評價職業(yè)有害因素的一個重要依據(jù)。其目的是①掌握生產(chǎn)環(huán)境中職業(yè)危害的性質(zhì)、種類、強度（濃度）及其在時間、空間的分布狀況，為評價職業(yè)環(huán)境是否符合衛(wèi)生標準提供依據(jù)。②為研究接觸水平-反應(yīng)關(guān)系提供基礎(chǔ)資料。③鑒定預(yù)防措施的效果等。為此應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)實際情況及監(jiān)測目的建立定期監(jiān)測制度及衛(wèi)生檔案制度。如以粉塵為例，可根據(jù)一個工作班中工人不同活動點、多次采樣測定的每個點的平均濃度（C）有工人在該點逗留時間（T），計算出時間加權(quán)平均濃度（time-weighted average,TWA）以了解工人的接觸粉塵情況。
（二）健康監(jiān)護（health surveillance）
是通過各種檢查和分析，掌握職工健康狀況，早期發(fā)現(xiàn)健康損害征象，以評價職業(yè)性有害因素對接觸者健康的影響及其程度。以便采取預(yù)防措施，控制疾患的發(fā)生和發(fā)展。健康監(jiān)護的基本內(nèi)容包括健康檢查、健康監(jiān)護檔案建立、健康狀況分析和勞動能力鑒定等。
1．健康檢查 包括：（1）就業(yè)前健康檢查（pre-employmentexamination）指對準備從事某種作業(yè)人員進行的健康檢查，目的在于了解受檢者原來健康狀況和各項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；可發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證（occupational contraindication）。表4-2所列為上海市衛(wèi)生監(jiān)督法所定的就業(yè)禁忌證，可作參考。
表4-2 有毒有害作業(yè)就業(yè)禁忌證（暫定）
| 有毒有害物質(zhì)品種 | 就業(yè)禁忌證 |
| 矽塵及石棉塵 | 各型活動性肺結(jié)核；活動性肺外結(jié)核（腸、腎、骨結(jié)核等）；較重的上呼吸道及支氣管疾病（萎縮性鼻炎、鼻腔腫瘤、支氣管哮、支氣管擴張）；嚴重影響肺功能的肺臟和胸膜病變（肺氣腫、肺硬化、嚴重的胸膜肥厚及粘連等）；心血管系統(tǒng)疾病（動脈硬化癥、高血壓、器質(zhì)性心臟病等） |
| 鉛 | 血液病，貧血；神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾患，肝、腎器質(zhì)性疾患 |
| 苯 | 就業(yè)前體檢時，血象指標低于或接近正常值下限者；各種血液病；嚴重的全身性皮膚病；月經(jīng)過多或功能性子宮出血 |
| 汞 | 神經(jīng)系統(tǒng)疾患；肝、腎器質(zhì)性疾患；內(nèi)分泌疾患；植物神經(jīng)功能紊知亂；精神病 |
| 錳 | 神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病；明顯的神經(jīng)官能癥；各種精神病；明顯的內(nèi)分泌疾病 |
| 苯的氨基、硝基化合物 | 中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病；肝、腎器質(zhì)性疾患；血液病；植物神經(jīng)功能紊亂；明顯內(nèi)分泌疾患 |
| 三硝基甲苯 | 乙型病毒性肝炎表面抗原攜帶者；各種肝臟疾病；各種血液病；各種原因的晶狀體混濁或白內(nèi)障；嚴重的全身性皮膚病 |
| 二硫化碳 | 神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾患；各種精神病；視網(wǎng)膜病變；高血壓病及冠狀動脈硬化性心臟病；糖尿病；先天性代謝障礙引起疊氮碘試驗陽性者 |
| 氟 | 地方性氟病；骨-關(guān)節(jié)疾病（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、肥大性脊椎炎、骨-關(guān)節(jié)畸形等）；明顯的心血管、肝、腎疾病；明顯的呼吸系統(tǒng)疾病 |
| 有機磷農(nóng)藥 | 中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病；呼吸系統(tǒng)器質(zhì)性疾病；心血管疾病；肝、腎器質(zhì)性疾患；內(nèi)分泌疾病；嚴重的全身性皮膚病 |
摘自上海市衛(wèi)生局1983年上海市工企業(yè)有毒有害作衛(wèi)生監(jiān)督法
（2）定期健康檢查（periodical examination）是指按一定時間間隔，對接觸有害作業(yè)工作進行常規(guī)的健康檢查，目的在于及時發(fā)現(xiàn)職業(yè)性疾病的可疑征象；檢出高危人群作為重點監(jiān)護對象；采取預(yù)防措施，保護其他工人。
在職業(yè)人群中尤其對高危人群，可以列入定期檢查的篩檢內(nèi)容有：①呼吸系統(tǒng)疾病。可通過定期問診，體檢，結(jié)合肺功能檢查及X線胸片。對矽塵接觸者，進行一年一次檢查，接觸煤塵或其他致病作用小的粉塵，可每2～3年進行一次，②聽力損傷。如定期測定工作場所噪聲強度和工人聽力變化。③有毒物質(zhì)作用，結(jié)合生物學(xué)檢測。我國規(guī)定有毒物質(zhì)接觸者，應(yīng)定期檢查，其中毒診斷標準和處理原則由衛(wèi)生部頒布。截止1992年，已頒布了52種《職業(yè)病診斷標準和處理原則》。根據(jù)醫(yī)學(xué)知識和積累，診斷標準和檢查項目正在擴大。④職業(yè)性腫瘤。肺、膀胱、皮膚腫瘤。可通過X線（肺）、細胞學(xué)、膀胱鏡（必要時對有膀胱危險的高危人群）檢查來進行篩檢。⑤腰背損傷。可通過患病率、缺勤率等資料分析而獲得。
2．健康檔案 主要包括：①職業(yè)史和病史；②家族史（重點是遺傳性疾病史）③基礎(chǔ)健康資料，重點在就業(yè)前有關(guān)指標的水平；④接觸有害因素及水平；⑤與職業(yè)有關(guān)的監(jiān)護項目；⑥其他，包括嗜好及生活方式。健康監(jiān)護卡應(yīng)每個工人一份，編號保管。
3．健康狀況分析中常需計算職業(yè)病、工作有關(guān)疾病和工傷的發(fā)病率、平均發(fā)病工齡及病傷缺勤率等。
（三）職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查（occupational epidemiology）
職業(yè)流行病學(xué)是研究勞動條件對勞動者健康的影響，研究職業(yè)性疾病在職業(yè)人群中發(fā)生、發(fā)展、分布和控制的規(guī)律，探討及確定職業(yè)有害因素對人的安全接觸水平，為評價和制訂衛(wèi)生標準提供科學(xué)依據(jù)。由于現(xiàn)場干擾因素極為復(fù)雜，所以職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查，需要搜集相當(dāng)數(shù)量的資料，特別在研究有害因素的慢性影響時，常需長期的觀察累積資料才能進行分析、評價。
職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查多為分析性流行病學(xué)調(diào)查。常用橫斷面調(diào)查、隊列調(diào)查、病例對照調(diào)查。
（四）實驗室測試
常用于測試化學(xué)物的毒性，包括動物實驗和體外測試系統(tǒng)，是評價職業(yè)性有害因素的有效手段之一，也是評價化學(xué)物毒性的依據(jù)。但是在使用動物實驗資料時，應(yīng)注意存在動物種屬易感性的差異、壽命的不同、接觸方式和環(huán)境差別等，尤其當(dāng)動物樣本數(shù)量不足時易產(chǎn)生推導(dǎo)偏差等。
二、職業(yè)性有害因素的控制
職業(yè)病的發(fā)生取決于三個因素：即人（接觸者）、職業(yè)有害因素的存在，以及職業(yè)有害因素作用條件。這三者的因果關(guān)系，決定了職業(yè)性病損的可預(yù)防性，而且只有采取預(yù)防的手段，才能防止職業(yè)病的發(fā)生。
（一）控制人的因素
為了預(yù)防職業(yè)有害因素對接觸者的危害，應(yīng)重點加強第一級和第二級預(yù)防，以便及早發(fā)現(xiàn)受到影響的人。
1.加強健康監(jiān)護。
2.加強個人防護 個人防護有具包括呼吸防護器（防塵防毒用的口罩、面罩）。面盾（防紫外線）、防護服（防酸、堿、高溫）、手套（防振動）、鞋等。應(yīng)根據(jù)危害接觸情況而選用。
3.保健膳食 為增強機體抵抗力，保護受職業(yè)危害作用的靶組織、靶器官、應(yīng)根據(jù)接觸有害因素作用性質(zhì)和特點，適當(dāng)補充某些特殊需要的營養(yǎng)成分。如對高溫作業(yè)者，因大量出汗，鹽份、水溶性維生素、氨基酸分解產(chǎn)物大量排出，故應(yīng)補充：①水份，少量多次；②無機鹽（尤其是氯化鈉，每天隨汗可損失20～25g）；③蛋白質(zhì)，使占總熱量的13%～14%優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占總蛋白質(zhì)的50%；④維生素C（150mg）、B1（5mg）、B2（3～5mg）。食物宜清淡為主。
根據(jù)毒物損害作用，應(yīng)對接觸者，給予特殊營養(yǎng)。例如損害肝臟為主時，應(yīng)給以保肝食物，如優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，易吸收的碳水化物和多種維生素；對鉛作業(yè)工人補充維生素C、低鈣膳食；苯的慢性作用主要損害造血系統(tǒng)，需補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（保肝）、鐵、維生素C和維生素不B6，并應(yīng)適當(dāng)控制膳脂肪和總熱能。
4．加強健康教育 使人們正確認識職業(yè)有害因素，提高自我保健意識，自覺參與預(yù)防，并做好個人衛(wèi)生和培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣。不在車間內(nèi)吸煙、用膳。
（二）采用工程技術(shù)措施，貫徹衛(wèi)生標準
應(yīng)采用工程技術(shù)措施，盡早消除和減輕危害，預(yù)防和控制職工危害。著重在以下方面：
1．預(yù)防職業(yè)有害因素的發(fā)生 采用適當(dāng)?shù)纳a(chǎn)工藝，包括加料、出料包裝等方法，以減少空氣污染，貯存中注意溫、濕度。用低毒物質(zhì)代替高毒物質(zhì)。
2．控制職業(yè)有害因素的擴散 對粉塵、有毒蒸氣或氣體的操作在密閉情況下進行，輔以局部吸風(fēng)。有熱毒氣發(fā)生時，可采用局部排氣罩。
3．
（三）控制職業(yè)有害因素的作用條件
職業(yè)有害因素的作用條件是能否引起職業(yè)病的決定性前提之一，其中最主要的是接觸機會和作用強度（劑量），決定接觸機會的主要因素是接觸時間。因此，在保護職業(yè)人群健康時，還應(yīng)考慮作用條件，通過改善環(huán)境措施，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生標準來達到控制職業(yè)有害因素。
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