隱匿型乳腺癌
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隱匿型乳腺癌(occult breast cancer，OBC)是乳腺癌的一種特殊類型。一般是指臨床上無(wú)乳房腫塊可及而是以轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)為臨床首要表現(xiàn)的乳腺癌。
目錄 |
隱匿型乳腺癌的病因
(一)發(fā)病原因
至于乳腺原發(fā)癌隱匿的原因，Owen通過(guò)25例OBC分析認(rèn)為：①原發(fā)腫瘤小(腫瘤直徑小于1cm者20/25，小于5mm者14/25);②纖維性乳腺炎造成全乳組織增厚，妨礙了小原發(fā)灶的檢出(7/25);③病變深在(23/25)且多為粉刺樣癌不利于捫診。從臨床實(shí)踐上看，腫瘤直徑大于2cm而臨床未捫及者，多發(fā)生在肥大乳房的病人。
(二)發(fā)病機(jī)制
OBC的組織特點(diǎn)是乳腺腫瘤的直徑多在1cm以下。此種原發(fā)瘤小而轉(zhuǎn)移瘤較大的現(xiàn)象可能是兩者的差異性生長(zhǎng)所致。在有些癌瘤的初期發(fā)現(xiàn)階段，宿主的免疫能力有效地控制了它的生長(zhǎng)，與此同時(shí)，癌瘤循淋巴道轉(zhuǎn)移出去并在區(qū)域淋巴結(jié)內(nèi)獲得生長(zhǎng)。理論上講，原發(fā)瘤的抗原性強(qiáng)者，能引起機(jī)體強(qiáng)有力的免疫反應(yīng)，雖然免疫反應(yīng)控制了原發(fā)灶的生長(zhǎng)，但控制不住轉(zhuǎn)移灶的生長(zhǎng)。這可能與癌瘤的抗原性在轉(zhuǎn)移癌內(nèi)發(fā)生了改變有關(guān)。因此由原發(fā)瘤喚起的免疫反應(yīng)，對(duì)轉(zhuǎn)移瘤不起作用。OBC病理上以組織學(xué)早期癌如小葉原位癌、導(dǎo)管內(nèi)癌較多見(jiàn)。這種癌已發(fā)生轉(zhuǎn)移而仍為小葉原位癌或管內(nèi)癌的現(xiàn)象，提示有基底膜退化或已有病理檢查未見(jiàn)的點(diǎn)狀細(xì)胞穿透區(qū)，Gallager等用組織化學(xué)方法證明了在光鏡下為管內(nèi)癌或原位癌，實(shí)際上有癌細(xì)胞已穿透基底膜現(xiàn)象。另外，乳腺病理檢查漏診了浸潤(rùn)癌灶而僅發(fā)現(xiàn)原位癌灶也是可能的。
隱匿型乳腺癌的癥狀
病人以腋部腫塊就診，腋部腫大淋巴結(jié)多由病人在淋浴或更衣時(shí)發(fā)現(xiàn)，偶爾在健康查體時(shí)由醫(yī)生檢出，腫塊直徑以3cm左右居多，大者可達(dá)5cm以上。國(guó)內(nèi)較大病例組報(bào)道者均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)。山東省腫瘤防治研究院發(fā)現(xiàn)1例同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，1例以胸膜轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀而乳腺無(wú)臨床腫塊及鉬靶片陽(yáng)性象征的OBC，前者表現(xiàn)為同側(cè)直徑5cm的鎖骨上淋巴結(jié)腫大，腋淋巴結(jié)腫大但直徑均<1cm，手術(shù)證實(shí)在乳房內(nèi)上象限有直徑0.5cm的原發(fā)灶。后者以胸腔積液就診，胸腔積液查到腺癌細(xì)胞，在行胸腔積液治療的過(guò)程中，對(duì)側(cè)乳腺出現(xiàn)乳頭溢血性液，連續(xù)3次溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查查到癌細(xì)胞，乳腺鉬靶片檢查無(wú)乳腺腫塊及鈣化灶，經(jīng)行單純?nèi)榉壳谐g(shù)組織學(xué)檢查證實(shí)為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。乳房體積均偏大。
自發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶至檢出乳腺原發(fā)灶的間隔時(shí)間，短者數(shù)天，長(zhǎng)者可達(dá)2年以上。Kloppe報(bào)道1例，在腋淋巴結(jié)切除活檢術(shù)后48個(gè)月才出現(xiàn)乳腺原發(fā)癌的臨床表現(xiàn)。
在腋淋巴結(jié)腫大的病例中，多數(shù)為良性病變，約占76.4%，而惡性病例中，可由原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移癌兩種原因引起，如淋巴癌、汗腺癌等可原發(fā)于腋淋巴結(jié)。乳腺、呼吸、消化、泌尿生殖系統(tǒng)癌，甲狀腺癌，皮膚癌及四肢軀干的惡性黑色素瘤，軟組織肉瘤等，均可轉(zhuǎn)移至腋淋巴結(jié)，但在女性病人中，發(fā)生于腋淋巴結(jié)的惡性病變以乳腺癌轉(zhuǎn)移為多見(jiàn)。
Feuerman報(bào)道腋淋巴結(jié)活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌者21例，14例女性，其中10例為乳腺癌的轉(zhuǎn)移。另4例非乳腺癌轉(zhuǎn)移者，均有乳腺外原發(fā)癌的臨床表現(xiàn)。腋淋巴轉(zhuǎn)移性癌在無(wú)任何原發(fā)灶征象的女性病人中，絕大多數(shù)原發(fā)灶位于乳腺的結(jié)論得到了公認(rèn)。但腋淋巴結(jié)活檢常規(guī)方法的病理組織學(xué)檢查有誤診現(xiàn)象。Jachson曾報(bào)道1例病理診斷考慮為右腋大汗腺癌，3年4個(gè)月后右乳出現(xiàn)了原發(fā)癌，Patce報(bào)道29例OBC，其中2例病理曾分別診斷為腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為鱗癌及霍奇金病，隨后出現(xiàn)了乳腺癌原發(fā)灶;Iglehart對(duì)5例光鏡診斷為非腺癌(低分化鱗癌、淋巴瘤、惡性黑色類瘤各1例，未分化癌2例)，經(jīng)電鏡檢查發(fā)現(xiàn)了腺管，分泌上皮等腺癌的特征性結(jié)構(gòu)，施行了同側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后均查到了乳腺原發(fā)灶。另有相反事例，Copelanel曾報(bào)道1例腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺癌而按乳腺癌給予根治性放療，尸檢證實(shí)為霍奇金病。因此，在進(jìn)行腋淋巴結(jié)活檢時(shí)，應(yīng)與病理科醫(yī)師密切配合，除行一般病理檢查外，必要時(shí)可行電鏡超微結(jié)構(gòu)分析及組織化學(xué)特染。特染有助于軟組織肉瘤及惡性惡色素瘤的鑒別診斷。
在病理診斷為腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌而無(wú)明顯原發(fā)灶而行全身廣泛檢查(包括胸片，消化道X線造影，靜脈腎盂造影，內(nèi)鏡，肝膽胰及盆腔臟器B超檢查等)的必要性尚有爭(zhēng)議，但在重點(diǎn)進(jìn)行乳腺檢查的同時(shí)，排除診斷的某些檢查還是必要的。
隱匿型乳腺癌的診斷
隱匿型乳腺癌的檢查化驗(yàn)
1.腋淋巴結(jié)活檢 腋淋巴結(jié)常規(guī)病理組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)各種瘤細(xì)胞，如大汗腺癌、低分化鱗癌、淋巴瘤、惡性黑色類瘤細(xì)胞等。經(jīng)電鏡檢查可發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞內(nèi)有腺管，分泌上皮等腺癌的特征性。
2.乳腺針吸細(xì)胞學(xué)檢查 在腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌病例中聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)有的乳腺檢查方法，將有助于OBC的檢出，對(duì)影像學(xué)檢查的可疑區(qū)行針吸細(xì)胞學(xué)檢查及細(xì)針定位下活檢，可明確診斷。
1.鉬靶X線檢查 乳腺X線檢查的真正貢獻(xiàn)在于發(fā)現(xiàn)臨床早期的小乳腺癌或隱性乳腺癌，在已有明顯的乳腺癌的臨床表現(xiàn)時(shí)，其意義不大。鈣化往往為OBC的X線惟一表現(xiàn)，但鈣化灶不是乳腺癌特有的征象。OBC的其他X線征象包括單側(cè)血管影增加、導(dǎo)管隆突增加或走向異常、皮膚增厚及連續(xù)檢查局灶性基質(zhì)密度增加等。一般認(rèn)為X線鉬靶片可以發(fā)現(xiàn)直徑幾毫米的腫瘤，鉬靶片OBC的檢出率各家報(bào)道在5%～72.5%，但多數(shù)報(bào)道在50%左右。
2.CT檢查 對(duì)乳腺癌有較高的檢出率，在一組78例病理證實(shí)為乳腺癌中，CT檢查出73例(94%)，鉬靶片檢查比例為77%。盡管CT不能取代常規(guī)的X線鉬靶片檢查，但可以克服普通X檢查的局限性，尤其是在肥大的乳房，CT更具有優(yōu)越性。當(dāng)腫瘤最大徑小于1.5mm時(shí)，CT不易檢出。對(duì)于早期乳腺癌和OBC，兩者聯(lián)合應(yīng)用則可以提高其檢出率。
3.ER測(cè)定 腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌ER測(cè)定50%為陽(yáng)性，有助于OBC的診斷及指導(dǎo)治療。ER陽(yáng)性提示乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其陰性也不能排除乳腺癌。
隱匿型乳腺癌的西醫(yī)治療
(一)治療
經(jīng)病理確診為腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，在治療上有3種意見(jiàn)：
1.即使沒(méi)有發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)腫瘤，又無(wú)明顯乳腺外原發(fā)灶征象時(shí)，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌即可視為乳腺癌而行根治術(shù)或改良根治術(shù)，無(wú)須為尋找乳腺外的原發(fā)灶而行廣泛檢查。
2.乳房懸垂或腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌較大時(shí)，行乳房單純切除或加低位腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)，然后行放療，在小的或萎縮的乳房或腋轉(zhuǎn)移癌小時(shí)，放療前無(wú)須行乳房切除。
3.在無(wú)明顯的乳腺原發(fā)癌的腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺癌且乳腺鉬靶片陰性的女性病人，無(wú)須行乳房切除，腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)后放療(包括乳房及區(qū)域淋巴引流區(qū))與乳腺切除效果相似。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌無(wú)明顯原發(fā)癌征象者，應(yīng)行全身系統(tǒng)檢查，在排除乳腺外原發(fā)癌的情況下，方可視為乳腺癌而行手術(shù)治療。
(二)預(yù)后
一般認(rèn)為，OBC較有乳腺腫塊并腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌預(yù)后為好，多數(shù)報(bào)道的5年生存率在70%左右。影響預(yù)后的因素包括原發(fā)癌的病理類型及腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目，其生存率曲線隨陽(yáng)性淋巴結(jié)的數(shù)目增加而下降。另外與發(fā)現(xiàn)腋窩腫塊至就診的間隔時(shí)間有關(guān)，而與轉(zhuǎn)移的腋淋巴結(jié)的大小，是否發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)癌及原發(fā)灶的大小無(wú)關(guān)。
隱匿型乳腺癌的護(hù)理
1.提高病理檢出率 乳腺隱匿灶的病理檢出率文獻(xiàn)報(bào)道在45%～100%之間，多在50%以上。減少乳腺微小原發(fā)灶病理漏診的措施有：①術(shù)前乳腺X線片可疑區(qū)域細(xì)針X線定位及術(shù)后大體標(biāo)本X線照相對(duì)照;②應(yīng)用連續(xù)病理切片檢查或全乳大切片病理檢查技術(shù);③全乳大切片電鏡檢查。
2.加強(qiáng)術(shù)后隨訪 通過(guò)術(shù)后隨訪及尸檢的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，在切除的乳腺中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病灶不能排除其原發(fā)瘤在乳腺的可能，但對(duì)這類病例的治療后隨診中應(yīng)有意識(shí)的加以注意，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)灶。
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