閉角型青光眼
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閉角型青光眼是一種常見的青光眼類型，是由于患者的前房角關閉，眼內的房水派出受阻所致。
閉角型青光眼有原發性閉角型青光眼和繼發性閉角型青光眼。原發性閉角型青光眼是指沒有其他眼病存在，單由于患者的瞳孔阻滯，或患者虹膜根部肥厚、前移，導致前房角關閉、房水流出困難、眼壓升高的一種情況。
繼發性閉角型青光眼指由其他眼病引起房角關閉所導致的青光眼。常見的繼發性閉角型青光眼有白內障膨脹期繼發性閉角型青光眼、虹膜睫狀體炎瞳孔后粘連導致的繼發性閉角型青光眼等。.
原發性閉角型青光眼的患病率有明顯的種族差異，愛斯基摩人和亞洲人的發病率較高，白種人的發病率較低。.
根據發病速度的快慢，閉角型青光眼有急性閉角型青光眼和慢性閉角型青光眼。
急性閉角型青光眼在發病期通常沒有任何癥狀，發病時眼紅、眼痛，視力模糊或急劇下降，常伴有劇烈的頭痛、惡性、嘔吐，易被誤診為腦部疾病或急性胃腸炎，造成延誤治療或錯誤治療。.
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閉角型青光眼的分類和診斷：：
閉角型青光眼可以分為急性閉角型青光眼和面型閉角型青光眼，
慢性閉角型青光眼其特點是有不同程度的眼部不適，發作性視朦與虹視。冬秋發作比夏季多見，多數在傍晚或午后出現癥狀，經過睡眠或充分休息后，眼壓可恢復正常，癥狀消失。少數人無任何癥狀。常見眼部癥狀有：
1、虹膜膨隆型
（1）反復性間歇性眼壓升高和眼痛，常伴有輕度充血和虹視。一般天大發作僅僅小發作，或輕微自覺癥狀。
（2）角膜后有少許色素沉著，但無青光眼斑，虹膜亦無萎縮現象。
（3）當眼壓高至4.7kPa(35mmHg)時，房角就有部分關閉。但眼壓下降恢復正常時，房角又恢復正常。
（4）激發試驗—暗室及暗室俯臥試驗陽性。
（5）病變晚期，眼底及視野相繼出現青光眼性改變。
2、高褶虹膜型
（1）早期無明顯癥狀，眼礦呈緩慢性上升。
（2）虹膜根部贅長，房角入口處窄，虹膜表面平坦，中央前房較深，而房角較短。
（3）瞳孔散大。
（4）周邊虹膜切除術后，散瞳可引起發作。
（5）晚期有典型青光眼性視野和眼底改變。
急性閉角型青光眼其特點是：
患者覺劇烈眼痛及同側頭痛。常合并惡心、嘔吐，有時可伴有發熱寒戰、便秘以及腹瀉等癥狀。常見眼部癥狀有：
(1)視力下降：急性發作期的視力多系急劇下降，嚴重者僅見眼前指數，甚至只留光感。其原因一方面由于角膜水腫，另一方面也是重要的一面，由于高眼壓引起視神經普遍性缺血。如果持續高眼壓不解除，不久即可造成失明。眼壓如能迅速下降，視力可以明顯改善，甚至于個別失明數周的病例，手術降壓之后，還可以恢復一些有用視力。
(2)疼痛：急性閉角型青光眼引起的疼痛的程度，因人而異，可以有感覺眼部不適及眼周圍脹感以至于最嚴重的眼痛和頭痛。通常眼局部充血越明顯，疼痛越嚴重。疼痛沿三叉神經分布區，亦可局限于眼部或者擴展反射到前額、耳部、上頜竇及牙齒等處。如不細心檢查，容易造成誤診，值得注意。
(3)眼壓：急性發作期眼壓升高系突然發生的。一般均在5.20kPa(40mmHg)以上，個別嚴重病例，可達13.4kPa(100mmHg)以上。對于這類病例，如不及時治療，往往于24～48h內即可造成失明，有人稱它為暴發性青光眼。一些病情較輕的病例，由于高眼壓所致的瞳孔散大，可使瞳孔阻滯解除，未經治療，眼壓可以恢復至正常或接近正常范圍。多數病例需經治療，可使眼壓下降。
(4)充血：開始眼壓升高時，不一定合并眼球表層充血。如果眼壓持續升高，并超過眼內靜脈壓時，即發生靜脈充血，開始為輕度睫狀充血，繼而全部結膜及鞏膜充血。有時可出現輕度結膜水腫，甚至眼瞼水腫。虹膜血管也會出現充盈。當發生充血之后，就可能出現房水閃輝，并開始疼痛。
(5)角膜水腫：急性發作期患者幾乎全部主訴視物模糊及虹視，這是由于眼壓突然升高引起角膜水腫所致。它是急性閉角型青光眼診斷指征之一。角膜水腫傾向于累及全角膜，但也有僅中央部水腫而周邊部正常者。如果眼壓升高至5.20kPa(40mmHg)以上，即可出現角膜水腫。但是眼壓緩慢升高者，經過數月至數年，眼壓雖達9.23～10.87kPa(70～80mmHg)，仍不發生角膜水腫。另一方面，一些病例病情嚴重，且已持續24h以上，雖經治療使眼壓下降，但角膜水腫仍繼續存在，以裂隙燈顯微鏡作光學切面檢查，可見角膜厚度增加，合并后彈力層皺褶，一般經過一次急性發作后角膜內皮數可減少33%。經過數天甚至數周以后，角膜才逐漸透明。局部滴甘油之后，仍不易使之清晰，就是使用高滲劑也不容易改變這種角膜水腫狀態，這種情況可能由于房水經過受損害的內皮侵入角膜之結果。因此角膜的透明度有賴于角膜內皮細胞的恢復。
急性發作期的角膜混濁除由于角膜上皮水腫外，還由于突然眼壓升高使角膜板層擴張，中斷其光學連續性。混濁角膜的作用就像一個衍射光柵(diffraction grating)將白色光線分裂成為彩虹樣的顏色成分，引起典型的彩環(藍、紫、綠色最近光源)，也就是虹視癥。任何眼屈光間質的混濁，如瞳孔區角膜面的黏液、角膜瘢痕、低壓性角膜水腫、晶狀體初期混濁以及各種原因引起的玻璃體混濁等，都可以引起燈光周圍類似暈輪之發光，但一般說來沒有顏色出現。
(6)瞳孔散大：由于眼壓升高超過動脈灌注壓水平時可導致瞳孔括約肌麻痹或部分括約肌萎縮，結果出現瞳孔散大，這是青光眼與虹膜睫狀體炎重要鑒別點。瞳孔中度散大呈垂直橢圓形。瞳孔常呈固定狀態，光反應及集合反應均消失。一般原發性開角型青光眼不出現這樣的瞳孔改變。一些病情較輕的病例降壓后瞳孔可恢復常態。眼壓特別高且合并明顯周邊虹膜前粘連者，雖施手術或藥物治療使眼壓降至正常范圍，但終身瞳孔保持散大狀態。
(7)虹膜萎縮：在高眼壓狀態下，供給虹膜的動脈可能發生局部循環障礙，結果局部缺血，以至發生節段性虹膜基質萎縮，有時上皮層也萎縮。通常發生于上方虹膜，其他部分也可出現。接近瞳孔緣之萎縮比較明顯。另一些病例由于持續性高眼壓的影響，引起虹膜普遍缺血，虹膜也出現普通萎縮。萎縮區之虹膜表面附著塵狀色素顆粒。虹膜薄甚至前后房可以貫通。這種虹膜完全萎縮區如果發生在近瞳孔緣部分，在臨床上具有一定意義。它可以防止瞳孔阻滯的形成，故能防止急性閉角型青光眼的再發生。因而勿需施周邊虹膜切除術即可達到青光眼治愈之目的。
(8)房水閃輝：由于靜脈充血，一些蛋白質溢出到房水內，導致房水閃輝，這是常見的眼部癥狀，但是這種閃輝通常不十分顯著。晚期病例房水內可見游離色素。虹膜表面、角膜后面、晶狀體前囊以及房角的小梁面均可以看到這種棕色色素沉著。如果出現嚴重的房水混濁，應考慮排除繼發性青光眼之可能。個別嚴重病例可發生前房無菌性積膿。
(9)虹膜后粘連及周邊虹膜前粘連：由于急性發作期晶狀體前囊同虹膜接觸面比較密切，再加上虹膜充血及蛋白滲出，可能會出現輕度虹膜后粘連，但不像虹膜睫狀體炎那樣嚴重。
持久周邊虹膜前粘連一般不發生于開始發病后數小時之內，但亦有持不同意見者，認為時間因素不是主要的，主要在于嚴重的充血，明顯的纖維性滲出，虹膜水腫及角膜水腫等有助于周邊虹膜前粘連的形成。特別是充血越嚴重，纖維性滲出越明顯，持久性粘連的機會就越大。這一類患者在眼壓下降后，房角仍然閉塞不再開放。
(10)虹膜角膜角閉塞：房角閉塞是本癥重要體征之一。以房角鏡檢查證明周邊部虹膜與小梁面相貼。若未形成周邊虹膜前粘連，眼壓下降后，閉塞之房角可再開放。若已形成持久周邊虹膜前粘連，不僅加壓后，就是眼壓下降也不會變寬。當急性發作時，角膜常顯示不同程度的水腫，在局部麻醉下點2～3滴甘油后，暫時恢復角膜的透明度，有助于詳檢眼內情況。
(11)晶狀體改變：嚴重的急性閉角型青光眼可以引起晶狀體改變，在瞳孔區之晶狀體前囊下可見半透明瓷白色或乳白色混濁斑點，有人描述為青光眼斑。在發病早期可表現為大片狀，隨著眼壓下降，這種片狀混濁可以出現部分再透明，結果呈點狀、絮狀或半球狀等。典型的變化是長圓形或點狀混濁，位于晶狀體纖維末端。它傾向于沿晶狀體纖維縫分布，因此常呈放射狀。一些病變較輕者，只出現少數散在小點，呈不規則的排列。青光眼斑的發生，被認為是高眼壓下造成的營養障礙的結果。隨著年齡增加，青光眼斑可被透明皮質推向深層。這些斑點混濁不出現于晶狀體后皮質及被虹膜遮蓋的晶狀體前面。青光眼斑對急性閉角型青光眼的診斷特別是回顧性診斷有一定價值。
(12)眼底：在急性發作期眼壓急驟升高，可直接造成對視神經的損害，視盤充血、水腫，視盤周圍血管出血，有時可發生視網膜中央靜脈阻塞(可以是急性眼壓升高造成的結果，也可以是造成急性閉角型青光眼的誘因)，急性眼壓升高可造成視神經纖維及視網膜節細胞以及光感受器的損害，如果高眼壓持續時間太長，將遺留下不可逆性嚴重損害。眼底檢查可發現無明顯視杯擴大性的視盤蒼白。
原發性閉角型青光眼的治療：
對于還沒有發作或僅有小發作的早期閉角型青光眼病例，簡單的激光手術或外科性手術可以控制疾病，避免其再發病。
閉角型青光眼急性發作時應立即治療,因為視力能很快喪失.急性閉角型青光眼發作的起始治療為應用藥物治療：需立即局部應用β受體阻滯劑,靜脈注射或口服碳酸酐酶抑制劑和局部應用α2 受體選擇性腎上腺素能促效劑.如果其他藥物治療的反應不佳時,則可應用滲透性藥物(表100-3).然后應用1%~2%毛果蕓香堿2次,約間隔15分鐘1次眼壓＞40mmHg(5.33kPa)或50mmHg(6.67kPa)時,由于缺氧的瞳孔括約肌之故,所以縮瞳劑通常是無效的.
對于閉角型青光眼急性發作后或慢性閉角型青光眼晚期病例，如果前房角關閉的范圍過大，具有藥物治療或激光治療通常不能有效控制患者的眼壓。對于這樣的病例，目前經典的治療措施是施行青光眼濾過性手術。這種手術通過在眼球壁上切一個小孔，讓眼內的房水流到眼外邊來。最常見的濾過手術是小梁切除術。
接受濾過手術的患者必須清楚地理解，這種手術改變了眼球的正常解剖結構和生理功能，是一種對眼球結構有破壞性的治療措施；它是考慮到高眼壓對眼球健康的嚴重危害和濾過手術相對較小的危害的平衡而作出的一種不得已的選擇。手術的結果也存在著很強的不可控制性，手術中、手術后可能會發生一些嚴重的并發癥，可能對患者的生活質量造成終生的影響；不少情況下可能需要二次或多次手術。濾過手術成功后，會在眼球壁上形成一個濾過泡，這是眼內的房水流到眼外來的通路；患者一定要注意保護這個濾過泡，任何時候的濾過泡破裂都可能導致眼內的感染，嚴重威脅眼球的安全。
繼發性閉角型青光眼的治療：
首先要治療原發病，同時要解除瞳孔阻滯及房角關閉。
例如，白內障繼發性青光眼首先要摘除白內障。通常情況下，這種青光眼在摘除白內障后即可獲得良好控制。
對于虹膜睫狀體炎引起的繼發性青光眼，首先要控制虹膜睫狀體炎，對癥控制眼壓。在炎癥控制的情況下，可行周邊虹膜切除術解除瞳孔阻滯問題。如果已經發生了廣泛的房角前粘連，通常需要施行小梁切除術等濾過性手術。
參考
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