銅綠色假單胞菌腦膜炎
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銅綠色假單胞菌是假單胞菌屬中的主要種別，也是臨床上引起各種感染的主要致病菌，在所有的醫源性感染中占5%～15%。銅綠色假單胞菌在自然界分布廣泛，為土壤中存在的最常見細菌之一，正常人的皮膚、腸道和呼吸道等處都有本菌存在。銅綠色假單胞菌為機會致病菌，是醫院內感染的主要病原菌之一。銅綠色假單胞菌腦膜炎常發生于開放性顱腦損傷、腦外科手術后，或因腰椎穿刺、腰麻等消毒不嚴或器械污染所引起：大面積燒傷患者的創面感染，有嚴重基礎疾病如腫瘤、血液病，免疫缺陷病、糖尿病等，以及使用抗生素、腎上腺皮質激素等藥物和留置體內導管如心導管、導尿管等，均可引起銅綠色假單胞菌敗血癥，繼而引起腦膜炎。
目錄 |
銅綠色假單胞菌腦膜炎的病因
(一)發病原因
銅綠色假單胞菌在瓊脂平板上或感染傷口處均可形成綠色膿液，無芽孢的革蘭陰性菌，形態不一，成對排列或短鏈狀。雖為需氧菌，也可在厭氧條件下生長，最適合的生長溫度為35℃，在42℃時仍能生長，據此可與熒光假單胞菌等進行鑒別。本菌對營養要求不高，生長中常伴發葡萄氣味，是三甲胺所散發。
菌體O抗原有兩種成分，一種為內毒素蛋白，是一種保護性抗原。另一種為脂多糖，具有型特異性，根據其結構可將銅綠色假單胞菌分成12個血清型。此外還可依噬菌體或綠膿菌素進行分型。
銅綠色假單胞菌對外界抵抗力較強。在潮濕處能長期生存，對紫外線不敏感。能耐受多種消毒劑，并對許多種抗生素有耐藥，在濕熱55℃ 1h方能被滅活。
(二)發病機制
銅綠色假單胞菌的內毒素可引起發熱、休克及急性呼吸窘迫綜合征等，外毒素A則為一種動物死亡的致死因子，可裂解煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中煙酰胺部分催化腺苷二磷酸核糖與EF-2的共價結合，導致核糖體密碼移動過程的阻斷，從而阻止細胞蛋白合成，使組織壞死，造成局部或全身疾病過程。機體對銅綠色假單胞菌的免疫主要是體液免疫，特異性抗體以IgG和IgM為主，其中以IgM作用最強。IgG、IgM、補體、備解素等協助中粒細胞和單核-巨噬細胞、吞噬和殺滅銅綠色假單胞菌，故不易致病。但若改變或損傷宿主正常防御功能，或免疫功能缺陷，在醫院環境中常可從帶菌發展為感染。銅綠色假單胞菌腦膜炎的病理變化，早期軟腦膜及大腦淺表血管充血、擴張、炎癥沿蛛網膜下隙擴展，大量膿性滲出物覆蓋于腦表面，常沉積于腦溝及腦基底部腦池等處，亦可見于腦室內。腦脊液顏色則為草綠色，隨著炎癥的擴展，淺表軟腦膜和室管膜均因纖維蛋白滲出物覆蓋而成顆粒狀。病程后期則因腦膜粘連引起腦脊液吸收及循環障礙，導致交通性或非交通性積水。
銅綠色假單胞菌腦膜炎的癥狀
當伴有敗血癥時，患者出現高熱、畏寒、寒戰，伴有頭痛、食欲減退及神志淡漠等毒性癥狀。精神癥狀常見，表現激動、精神錯亂、發熱，發熱常呈弛張或稽留熱，常伴有休克，皮膚出現壞疽性深膿胞為其特征性表現，周圍環以紅斑，皮疹出現后48～72h，中心呈灰黑色壞疽或有潰瘍。患者高熱不退及毒血癥持續，中樞神經系統癥狀加重，出現腦膜刺激征，因顱內壓增高、嘔吐頻繁，血壓可增高而脈搏減慢，感染性休克和昏迷發病率高。在不伴有敗血癥時，特別是在免疫缺陷者或腫瘤患者中，起病緩慢，有時可隱匿起病，缺乏系統的癥狀及體征。
應及時做血培養和腦脊液常規、涂片及培養，盡早明確病原菌和進行相應的抗生素治療和對癥治療。
銅綠色假單胞菌腦膜炎的診斷
銅綠色假單胞菌腦膜炎的檢查化驗
取感染部位標本，如膿液、痰液、血、尿、皮疹、穿刺物或滲出液等進行細菌培養，根據微生物特性進行鑒定，可確立診斷。綠色膿液和腦脊液等可以先直接涂片或離心后取沉淀涂片染色，如為革蘭陰性菌，則結合臨床表現基本可以明確診斷。培養陽性，并經生化鑒定為假單胞菌可以確診。可在選擇培養基上并產生綠膿色素的即可鑒定為銅綠色假單胞菌，若無色素或在鑒別培養基上不發酵乳糖或葡萄糖的革蘭陰性桿菌，可行以下方法進一步鑒別。
1.色素鑒定 可將細菌接種于King A、King B斜面培養基，37℃ 24h或置室溫觀察5天。
(1)綠膿色素：在King A斜面上呈深綠色，液體培養基接觸空氣處綠色明顯。若色素不明顯或混雜其他色素，可加氯仿于斜面，置室溫觀察1～24h，如仍不明顯，可在氯仿液中滴加稀鹽酸，綠膿色素在酸液層呈紅色。
(2)綠膿熒光色素：銅綠色假單胞菌、熒光假單胞菌、惡臭假單胞菌在King B斜面培養基上呈現黃綠色熒光。
(3)紅膿色素：在King A斜面培養基上呈紅紫色，如置37℃ 24h紅色不明顯，可再置室溫3～5天觀察。銅綠色假單胞菌產生紅膿毒素者較少見。
(4)黑膿毒素：銅綠色假單胞菌在含蛋白胨培養基中牛長時常有黑膿毒素產生。嗜麥芽窄食單胞菌也有黑膿毒素產生。
2.其他鑒定 銅綠色假單胞菌和其他假單胞菌的主要鑒別是葡萄糖氧化分解、氧化酶、精氨酸雙水解、乙酰胺酶、葡萄糖酸氧化、硝酸鹽還原產氨試驗均為陽性。
銅綠色假單胞菌敗血癥患者尿中出現銅綠色蛋白尿，將患者尿液調成酸性、堿性和中性，置于暗室分別用紫外線照射，如有銅綠蛋白尿則發生淡綠色熒光。
銅綠色假單胞菌腦膜炎的鑒別診斷
臨床上需注意與腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎相鑒別。
銅綠色假單胞菌腦膜炎的并發癥
銅綠色假單胞菌腦膜炎的預防和治療方法
銅綠色假單胞菌廣泛存在于自然界，又易污染藥品、器材等，可通過多種傳播途徑成為醫源性感染的病原菌。因此，必須嚴格執行消毒隔離制度，防止醫院內交叉感染。菌苗預防仍在研究中，其確切效果尚在進一步觀察。
銅綠色假單胞菌腦膜炎的西醫治療
(一)治療
采用頭孢他啶，其抗菌譜廣，抗菌作用強，對多種β-內酰胺酶穩定，對銅綠色假單胞菌具有高度抗菌活性，其MIC90為2～4mg/L，是目前臨床用的頭孢菌素中抗菌活性最強者，其次為頭孢哌酮。本品與妥布霉素或阿米卡星聯合應用對多重耐藥的銅綠色假單胞菌有明顯協同作用，協同率達93%。哌拉西林對銅綠色假單胞菌的抗菌作用強，且部分能透過血-腦屏障。環丙沙星MIC90為0.5～1mg/L，靜脈給藥有一定量的藥物進入腦脊液。頭孢他啶4～6g/d，分2次或3次靜脈給藥，頭孢哌酮4～6g/d，分2次或3次靜脈給藥，最大劑量可用至8g/d。妥布霉素1.5mg/(kg.d)，1次/8h，肌內注射或靜脈給藥，每天總量不超過5mg/kg.阿米卡星15mg/(kg.d)，分2次肌內注射或靜脈滴注。慶大霉素劑量為4～6mg/(kg.d)，1次/8h，肌內注射或靜脈滴注。氨基糖苷類抗生素不易透過血-腦屏障，腦膜有炎癥時，腦脊液內藥物濃度雖可增加，但仍達不到治療濃度，故應加用鞘內注射或腦室內注射。慶大霉素鞘內注射劑量為5～10mg(5000～10000U)/次，小兒1～5mg/次。阿米卡星為5～10mg/次。注射時以腦脊液邊稀釋邊注入。應用氨基糖苷類抗生素時，應注意定期檢查腎功能。
(二)預后
與其他細菌性腦膜炎相似，但病勢兇險，病死率可高達80%左右。
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