鉤端螺旋體肺炎
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鉤端螺旋體病是由各種不同型別的致病性鉤端螺旋體引起的急性傳染病，是接觸帶菌的野生動物和家畜，鉤端螺旋體通過暴露部位的皮膚進(jìn)入人體而獲得感染的人蓄共患病。鼠類和豬是主要傳染源。臨床表現(xiàn)輕重不一。輕者似感冒，重者有明顯的肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，肺大出血,甚至死亡。
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鉤端螺旋體肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
鉤端螺旋體呈細(xì)長絲狀，圓柱形，有12～18個螺旋，兩端有鉤，長6～20μm，呈活躍的旋轉(zhuǎn)式運動，有較強的穿透力，革蘭染色陰性，在暗視野顯微鏡下較易見到發(fā)亮的活動螺旋體。電鏡下觀察到其結(jié)構(gòu)主要為外膜、鞭毛(軸絲)和柱形的原生質(zhì)體(菌體)3部分。鉤端螺旋體需氧，營養(yǎng)要求不高，在常用的柯氏培養(yǎng)基中生長良好，鉤端螺旋體對干燥及一般消毒劑極為敏感，可迅速被殺滅。至1986年，全世界已發(fā)現(xiàn)23個血清群和200個血清型。我國已知有19群74型，鉤端螺旋體的型別不同，對人的毒力、致病力也不同，某些鉤端螺旋體有溶血素或其他毒素。
各種有毒力的鉤端螺旋體經(jīng)人體破損的皮膚(或正常皮膚)或鼻、眼、口腔、胃腸黏膜進(jìn)入機體。病原體穿透力極強，可迅速穿過血管壁或淋巴管進(jìn)入血液循環(huán)，在血液中大量繁殖，并侵入各器官和組織。在潛伏期內(nèi)產(chǎn)生菌血癥，菌血癥持續(xù)1周左右出現(xiàn)毒血癥，造成全身毛細(xì)血管、肺、肝、腎、心、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等器官損害。
(二)發(fā)病機制
本病的病變基礎(chǔ)是以鉤端螺旋體毒素引起的全身毛細(xì)血管損傷，從而導(dǎo)致器官程度不同的功能紊亂。病原體侵入機體后，出現(xiàn)一系列非特異性免疫反應(yīng)，開始為外周血液中性粒細(xì)胞增加，出現(xiàn)輕度炎癥反應(yīng)，繼而淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞增殖，出現(xiàn)特異性抗體。病原體在器官、組織內(nèi)生長、繁殖，裂解，機體出現(xiàn)特異性免疫反應(yīng)，導(dǎo)致一系列損傷反應(yīng)。
鉤端螺旋體病病理改變的特點是器官功能障礙的嚴(yán)重程度和組織形態(tài)變化輕微的不一致性，包括出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀的病例，此種輕微組織結(jié)構(gòu)變化極易恢復(fù)。肺是鉤端螺旋體常見的病變部位，常見的病變肺出血，氣管或支氣管黏膜出血，支氣管腔和肺泡充滿紅細(xì)胞。少數(shù)肺泡尚含有氣體或偶爾少量漿液滲出，但無肺水腫，雖然肺泡內(nèi)有出血，但肺泡壁結(jié)構(gòu)，間質(zhì)細(xì)胞微質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變很輕微。少數(shù)上皮細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞有腫脹或漿膜破裂。
鉤端螺旋體肺炎的癥狀
潛伏期2～28天，一般7～12天。因受染者免疫水平以及受染菌株的不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。
1.早期(感染毒血癥期) 發(fā)病后3天以內(nèi)，主要表現(xiàn)為突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃，多呈弛張熱型，可伴有頭痛，無力，結(jié)膜充血或出血，腓腸肌痛及壓痛可在第1天出現(xiàn)，淋巴結(jié)腫大第2天出現(xiàn)，以腹股溝及腋窩部為多。
2.器官損傷期 病后3～10天，根據(jù)癥狀分為不同的臨床類型。
(1)流感傷寒型：為早期癥狀的繼續(xù)，無明顯或嚴(yán)重器官損害及功能不全。
(2)黃疸出血型：即外耳病(Weil’s disease)，國內(nèi)較少見。
(3)腦膜腦炎型：發(fā)病數(shù)天即出現(xiàn)腦膜刺激癥，重者可抽搐、昏迷、腦疝、呼吸衰竭以及各種神經(jīng)損害癥。
(4)肺出血型：在早期感染中毒癥候群的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咯血，但無明顯肺部啰音和呼吸功能障礙者，稱肺出血普通型。如有感染中毒敗血癥反應(yīng)的同時，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，缺氧和窒息，迅速發(fā)展的啰音以及X線表現(xiàn)雙肺彌漫性出血陰影，稱為肺彌漫性出血型。此型發(fā)展快，病情進(jìn)展分3期。
①先兆期：患者面色蒼白，煩躁逐漸加重，呼吸、心率進(jìn)行性增快，肺部有散在的、逐漸增多的干、濕啰音，可有血痰或咯血。
②出血期：如先兆期內(nèi)未及時治療，短期內(nèi)面色極度蒼白，唇發(fā)紺，煩躁。呼吸心率顯著加快。第一心音減弱或出現(xiàn)奔馬律，雙肺布滿濕啰音，多數(shù)有不同程度的咯血。
③垂危期：如病情未能控制，可在短期內(nèi)(1～3天)病情迅速加劇，表現(xiàn)極度煩躁不安，神志模糊，甚至昏迷。喉有痰鳴，極度發(fā)紺，大口鮮血從口、鼻涌出(呈泡沫狀)，可發(fā)生窒息，心率減慢，呼吸不規(guī)則甚至停止。上述演變過程短則數(shù)小時，長則12～24h。該病的發(fā)病機制可能由于機體對病原體及其有毒物質(zhì)的超敏反應(yīng)的結(jié)果。其理由：A.發(fā)病迅速、兇猛，恢復(fù)亦迅速。肺部病灶消失快，未見血管破裂，大出血是經(jīng)過充血、淤血和溢血3個過程;B.激素治療有特效;C.凝血功能正常，未見DIC表現(xiàn)。
3.后期 起病7～14天后，大部分病人很快恢復(fù);部分病例經(jīng)早期感染中毒癥狀后，無中期明顯器官損害，即進(jìn)入后期，表現(xiàn)為后期的并發(fā)癥。
本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，因而早期診斷較為困難，易誤診、漏診。應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)特點。早期的臨床癥狀和病原學(xué)和血清學(xué)檢查綜合判斷，并與其他疾病鑒別。
鉤端螺旋體肺炎的診斷
鉤端螺旋體肺炎的檢查化驗
1.外周血象白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)正常或輕度升高。血中轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素增高。
2.病原體檢查 鉤端螺旋體病的間接熒光抗體染色采用黑底熒光法鏡下直接查找，發(fā)病10天內(nèi)可從血液或腦脊液中分離出鉤端螺旋體，第2周尿中可檢出病原體。用熒光抗體染色法及甲苯藍(lán)染色等方法直接鏡檢，陽性率達(dá)50%，有助于早期診斷，將患者的血液或其他體液接種于動物，分離到病原體，可確診。
3.血清學(xué)試驗 凝溶試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗測定特異的抗體有較高的特異性和敏感性。凝集素一般在病后7～8天出現(xiàn)，以1∶400效價為陽性，可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年。間隔2周雙份血清效價增高4倍以上為陽性，近年通過PCR方法可在該病早期診斷鉤端螺旋體病。
X線表現(xiàn)輕癥者有肺部模糊的網(wǎng)狀陰影或肺紋理紊亂增粗，病變廣泛。中度者雙肺呈小點狀或雪花小片影，密度低，邊界模糊，可有部分融合成2cm大小的陰影。
鉤端螺旋體肺炎的鑒別診斷
肺出血型應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管擴張、腫瘤等鑒別。
鉤端螺旋體肺炎的并發(fā)癥
并發(fā)癥表現(xiàn)多樣，以眼部(葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎癥)和腦部(無菌性腦膜炎，閉塞性腦動脈炎)的表現(xiàn)最為突出，發(fā)生于晚期(免疫反應(yīng)期)。
鉤端螺旋體肺炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.一般治療 早期應(yīng)臥床休息，給予高熱量、維生素B和維生素C，保持水、電解質(zhì)平衡，出血嚴(yán)重者應(yīng)及時應(yīng)用止血劑和輸血。肺大出血者應(yīng)讓病人保持鎮(zhèn)靜，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并就地?fù)尵龋瑴p少搬動過程中出現(xiàn)的意外情況。
2.病因治療 早期應(yīng)用有效抗生素，可改善預(yù)后。如治療過晚，臟器功能受損，治療作用就會減低。青霉素早期使用有提前退熱、縮短病程、防止和減少出血的功效，成人首次劑量為40萬U，以后治療劑量120萬～160萬U/d，分～4次肌內(nèi)注射，避免發(fā)生赫氏反應(yīng)，療程7天或體溫正常后2～4天。重癥病例青霉素160萬～240萬U/d，分4次肌內(nèi)注射，并用腎上腺皮質(zhì)激素。其他抗生素如慶大霉素、鏈霉素、紅霉素、氨芐西林亦有一定療效。
赫氏反應(yīng)多發(fā)生于首劑青霉素注射后30min，因大量的鉤端螺旋體被殺滅后，釋放毒素所致。其癥狀為突然寒戰(zhàn)，高熱，頭痛和全力酸痛，心率和呼吸加快，并可伴有血壓下降，四肢厥冷，休克等，一般持續(xù)30min至1h，偶爾導(dǎo)致肺彌漫出血，應(yīng)立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素如氫化可的松200～300mg靜脈滴注，并用抗休克、鎮(zhèn)靜藥治療。
近年國內(nèi)合成的咪唑酸酯及甲唑醇治療本病取得較好療效，兩藥均可口服且副作用小。咪唑酸乙酯(咪唑酸酯)成人劑量首劑1g，以后每天4次，每次g，體溫正常后2～4天停藥。重癥者可增至3g/d，分3次口服，病情好轉(zhuǎn)后減為2g/d，療程5～7天。約8%病例出現(xiàn)赫氏反應(yīng)，但反應(yīng)較輕，不需要特殊處理。主要的不良反應(yīng)為消化道癥狀，皮疹等。甲唑醇成人劑量首劑1g，以后3～4次/d，每次g，療程5～7天。該藥無赫氏反應(yīng)，部分病人有頭暈、腸鳴等，偶有皮疹、口干等反應(yīng)。
(二)預(yù)后
目前尚無資料。
鉤端螺旋體肺炎的護(hù)理
管理傳染源，包括滅鼠，管理好家畜及動物宿主的檢疫，及時發(fā)現(xiàn)并隔離病人。切斷傳染途徑，加強個人防護(hù)，采用多價疫苗對易感人群及疫水接觸的勞動者進(jìn)行預(yù)防接種，對實驗室、流行病學(xué)工作人員以及新入疫區(qū)的勞動者，疑及感染者尚無癥狀時，可肌內(nèi)注射青霉素G80萬～200萬U/d，連續(xù)2～3天，作為預(yù)防用藥。
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