遺傳性果糖不耐受
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由常染色體隱性遺傳所致的果糖代謝途徑的障礙有3種：1.果糖激酶缺乏癥(或稱特發(fā)性果糖尿癥，essentialfructosuria)是由于肝臟缺乏果糖激酶所造成，使果糖不能進行磷酸化而不能在肝臟中進一步代謝，因此患者血液中的果糖濃度在攝食果糖后明顯升高并自尿液中排出，本病無明顯臨床癥狀，正確診斷的意義在于防止誤診糖尿病而妄加治療。2.遺傳性果糖不耐癥(hereditaryfructoseintolerance)系因果糖二磷酸醛縮酶(fruetaldolase，fructose-，6-diphosphatealdolase)缺陷所致是本文敘述重點。3.果糖-1,6-二磷酸酶缺乏癥，這是葡萄糖代謝途徑中的催化酶，但習(xí)慣上歸納在果糖代謝缺陷中。
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遺傳性果糖不耐受的原因
本病屬于常染色體隱性遺傳病以14C標記的果糖檢查病人肝果糖-1-磷酸醛縮酶，發(fā)現(xiàn)為正常的0～12%，呈顯著性降低。
遺傳性果糖不耐受的診斷
臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡與所用飲食成分有關(guān)由于各種奶方中大多含有蔗糖，故在出生后即給予人工喂養(yǎng)的新生患兒常在2～3天內(nèi)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉脫水、休克和出血傾向等急性肝功能衰竭癥狀;母乳喂養(yǎng)兒都在幼嬰兒時期給予含蔗糖或果糖的輔食后發(fā)病在喂養(yǎng)30min內(nèi)即發(fā)生嘔吐腹痛、出冷汗直至昏迷和驚厥等低血糖癥狀，若不及時終止這類食物則患兒迅速出現(xiàn)食欲不振、腹瀉、體重不增、肝大、黃疸、水腫和腹水等。有些患兒在嬰兒時期會因?qū)掖芜M食“甜食”后發(fā)生不適癥狀而自動拒食，這種保護性行為可使患兒健康成長至成人期。少數(shù)患兒可能因未及時診斷治療而死于進行性肝功能衰竭。
并發(fā)癥：嘔吐、腹瀉可致脫水休克，發(fā)生急性肝功能衰竭、肝硬化出現(xiàn)黃疸水腫腹水和出血傾向昏迷等，或發(fā)生低血糖，出現(xiàn)驚厥等癥狀，體重不增肝大等。
診斷：確診可依據(jù)：1.臨床特點從食物中摒除果糖后，臨床癥狀于幾小時內(nèi)消失。2.果糖耐量試驗(fructosetolerancetest)顯示血葡萄糖及血磷急速下降同時果糖脂肪酸及乳酸上升但本試驗易引起低血糖發(fā)作故宜慎用，而且所用果糖量宜減少，口服按0.5g/kg靜脈量減半兒童也可按3g/m2口服。3.活檢肝腸黏膜中酶的測定顯示酶活性顯著減低
遺傳性果糖不耐受實驗室檢查：
1.血液生化檢查在急性癥狀出現(xiàn)時患兒應(yīng)呈現(xiàn)低血糖同時血磷血鉀呈一過性降低血清果糖乳酸、丙酮酸和尿酸增高。低糖血癥時還可見患兒血清胰島素降低而胰高糖素腎上腺素和生長激素濃度增高;隨著這些激素的變化血漿游離脂肪酸明顯增高，有別于正常人。果糖-1,6-二磷酸酶缺乏癥(屬常染色體隱性遺傳，其臨床表現(xiàn)酷似果糖不耐癥主要為肝臟腫大)進食果糖后和在饑餓時均能導(dǎo)致低血糖發(fā)作故易與糖原累積病“酮性低血糖”及本癥相混淆。血清膽紅質(zhì)、轉(zhuǎn)氨酶和凝血因子的檢測有助于對急性肝功能衰竭的診治。
2.尿液生化檢查對疑似的急癥患兒都應(yīng)檢測尿液果糖。持續(xù)進食果糖的患兒常有腎小管酸中毒和Fanconi綜合征樣的腎小管再吸收障礙因此應(yīng)對尿液pH蛋白氨基酸和重碳酸鹽等進行檢測。
3.果糖耐量試驗一次給予果糖200～250mg/kg靜脈快速注射后檢測血液中果糖葡萄糖無機磷、尿酸和轉(zhuǎn)氨酶可供診斷。本試驗應(yīng)在病情穩(wěn)定后數(shù)周進行。
4.酶學(xué)檢查可采用肝、腎或腸黏膜活檢組織進行，但非診斷必需。
遺傳性果糖不耐受的鑒別診斷
遺傳性果糖不耐受的鑒別診斷：
1.原發(fā)性糖吸收不良 原發(fā)性糖吸收不良中，先天性乳糖酶缺乏，蔗糖-異麥芽糖酶缺乏，以及葡萄糖-半乳糖吸收不良，均為常染色體隱性遺傳疾病，臨床罕見。除蔗糖-異麥芽糖酶缺乏可在飲食中加蔗糖后始發(fā)病外，余均在生后不久即發(fā)病。小腸黏膜活檢組織學(xué)均正常，而相應(yīng)雙糖酶活性降低。葡萄糖-半乳糖吸收不良，雙糖酶活性均正常。吸收不良是由于Na -葡萄糖，Na -半乳糖載體蛋白先天缺乏所致，病兒果糖吸收良好。
原發(fā)性乳糖酶缺乏尚有另兩種類型，它們均屬生理性缺乏范疇：①發(fā)育性乳糖酶缺乏，胎兒24周時乳糖酶活性僅為足月兒的30%，以后逐漸升高，至足月分娩時才發(fā)育較充分，因此早產(chǎn)兒乳糖酶活性低下，易發(fā)生乳糖耐受不良。②遲發(fā)性乳糖酶缺乏，一般嬰兒哺乳期小腸上皮刷狀緣乳糖酶活性充足。3～5歲后逐漸下降，部分兒童可引起乳糖酶缺乏或乳糖不耐受。發(fā)生率各種族間有差異，西、北歐人群中發(fā)生率較低約占l0%，東方人發(fā)生率較高。我國曾對225名～7歲漢族兒童進行檢測，結(jié)果乳糖吸收不良者占71.6%，引起乳糖不耐受者占20.5%。
2.繼發(fā)性乳糖酶缺乏及單糖吸收不良 臨床較常見，因乳糖酶分布在小腸絨毛的頂端，凡能引起小腸黏膜上皮細胞及其刷狀緣受損的疾病均可繼發(fā)雙糖酶缺乏，病變嚴重、廣泛，也可影響單糖的吸收，例如急性腸炎(尤其累及小腸上部者，如輪狀病毒腸炎、藍賈第鞭毛蟲感染等)、慢性腹瀉、蛋白-熱卡營養(yǎng)不良、免疫缺陷病、乳糜瀉及小腸手術(shù)損傷等。
在空腸上部，乳糖酶主要存在于絨毛頂端的上皮細胞刷狀緣中，蔗糖酶在絨毛體部較豐富，而麥芽糖酶在腸道分布廣泛，且含量最豐富，因此當小腸發(fā)生病損時乳糖酶最易受累，且恢復(fù)最慢，臨床最常見;麥芽糖酶最不易受影響，蔗糖酶罕見單獨發(fā)生缺乏，只在腸黏膜嚴重損傷時才引起活性下降，此時乳糖酶活性多早已受累，且常伴有單糖吸收障礙。
3.脂肪吸收不良 脂肪吸收不良又稱脂肪瀉，是脂肪消化、吸收不良所致的綜合征可在多種疾病中見到，如胰、肝、膽及腸道疾病。由于腸道病變引起的脂肪瀉，多同時伴有其他多種營養(yǎng)素的吸收不良，稱吸收不良綜合征。
4.蛋白質(zhì)吸收不良 蛋白質(zhì)單獨吸收不良，臨床罕見，一般均在腸黏膜廣泛受損害時發(fā)生，常與脂肪吸收不良同時伴發(fā)。吸收不良綜合征有時更可伴蛋白質(zhì)吸收不良。由腸黏膜滲出丟失，如牛奶或豆蛋白耐受不良、乳糜瀉、藍賈第鞭毛蟲病、炎性腸病及腸淋巴管擴張癥等均可發(fā)生蛋白質(zhì)由腸道丟失，可通過測定糞便中α1抗胰蛋白酶證實此蛋白存在于血漿，不能在腸道內(nèi)被消化水解，因此當腸黏膜有蛋白滲出時，可在糞便中測到α1抗胰蛋白酶。
臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡與所用飲食成分有關(guān)由于各種奶方中大多含有蔗糖，故在出生后即給予人工喂養(yǎng)的新生患兒常在2～3天內(nèi)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉脫水、休克和出血傾向等急性肝功能衰竭癥狀;母乳喂養(yǎng)兒都在幼嬰兒時期給予含蔗糖或果糖的輔食后發(fā)病在喂養(yǎng)30min內(nèi)即發(fā)生嘔吐腹痛、出冷汗直至昏迷和驚厥等低血糖癥狀，若不及時終止這類食物則患兒迅速出現(xiàn)食欲不振、腹瀉、體重不增、肝大、黃疸、水腫和腹水等。有些患兒在嬰兒時期會因?qū)掖芜M食“甜食”后發(fā)生不適癥狀而自動拒食，這種保護性行為可使患兒健康成長至成人期。少數(shù)患兒可能因未及時診斷治療而死于進行性肝功能衰竭。
并發(fā)癥：嘔吐、腹瀉可致脫水休克，發(fā)生急性肝功能衰竭、肝硬化出現(xiàn)黃疸水腫腹水和出血傾向昏迷等，或發(fā)生低血糖，出現(xiàn)驚厥等癥狀，體重不增肝大等。
診斷：確診可依據(jù)：1.臨床特點從食物中摒除果糖后，臨床癥狀于幾小時內(nèi)消失。2.果糖耐量試驗(fructosetolerancetest)顯示血葡萄糖及血磷急速下降同時果糖脂肪酸及乳酸上升但本試驗易引起低血糖發(fā)作故宜慎用，而且所用果糖量宜減少，口服按0.5g/kg靜脈量減半兒童也可按3g/m2口服。3.活檢肝腸黏膜中酶的測定顯示酶活性顯著減低
遺傳性果糖不耐受實驗室檢查：
1.血液生化檢查在急性癥狀出現(xiàn)時患兒應(yīng)呈現(xiàn)低血糖同時血磷血鉀呈一過性降低血清果糖乳酸、丙酮酸和尿酸增高。低糖血癥時還可見患兒血清胰島素降低而胰高糖素腎上腺素和生長激素濃度增高;隨著這些激素的變化血漿游離脂肪酸明顯增高，有別于正常人。果糖-1,6-二磷酸酶缺乏癥(屬常染色體隱性遺傳，其臨床表現(xiàn)酷似果糖不耐癥主要為肝臟腫大)進食果糖后和在饑餓時均能導(dǎo)致低血糖發(fā)作故易與糖原累積病“酮性低血糖”及本癥相混淆。血清膽紅質(zhì)、轉(zhuǎn)氨酶和凝血因子的檢測有助于對急性肝功能衰竭的診治。
2.尿液生化檢查對疑似的急癥患兒都應(yīng)檢測尿液果糖。持續(xù)進食果糖的患兒常有腎小管酸中毒和Fanconi綜合征樣的腎小管再吸收障礙因此應(yīng)對尿液pH蛋白氨基酸和重碳酸鹽等進行檢測。
3.果糖耐量試驗一次給予果糖200～250mg/kg靜脈快速注射后檢測血液中果糖葡萄糖無機磷、尿酸和轉(zhuǎn)氨酶可供診斷。本試驗應(yīng)在病情穩(wěn)定后數(shù)周進行。
4.酶學(xué)檢查可采用肝、腎或腸黏膜活檢組織進行，但非診斷必需。
遺傳性果糖不耐受的治療和預(yù)防方法
預(yù)后：合適的治療可使所有癥狀在2～3天內(nèi)消失血液生化改變在2周內(nèi)恢復(fù)正常生長落后情況則需2～3年始見好轉(zhuǎn)。無果糖飲食可使患兒獲得完全正常的生活但多數(shù)仍留有輕度肝腫大和脂肪變性。
預(yù)防：發(fā)病機制尚未完全清楚，參考遺傳性疾病預(yù)防措施由于在同一家系中還可出現(xiàn)其他病兒，因此對發(fā)病家庭的新生嬰兒要嚴密觀察。
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