輸尿管損傷
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輸尿管為一細(xì)長而有肌肉粘膜構(gòu)成的管形器官，位于腹膜后間隙，周圍的保護(hù)良好并有相當(dāng)?shù)幕顒臃秶Ｒ虼耍赏饨绫┝Γǔ?a href="/index.php?title=%E8%B4%AF%E9%80%9A%E4%BC%A4&action=edit&redlink=1" class="new" title="貫通傷（尚未撰寫）" rel="nofollow">貫通傷外）所致成的輸尿管損傷殊為少見；但在輸尿管內(nèi)進(jìn)行檢查操作和廣泛性盆腔手術(shù)時常引起輸尿管損傷。輸尿管損傷的發(fā)病率甚難確定，實際上超過一般統(tǒng)計數(shù)字。輸尿管受外界暴力損傷時，其癥狀幾乎全被伴發(fā)的其它內(nèi)臟損傷所隱蔽，故多在手術(shù)探查時才被發(fā)現(xiàn)。盆腔手術(shù)和應(yīng)用經(jīng)輸尿管器械所致的輸尿管損傷，在若干病例中，因癥狀不明顯而診斷未能確定。隨著腔內(nèi)泌尿外科的開展，器械操作所致的輸尿管損傷的發(fā)病數(shù)有所上升。
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診斷
腹部手術(shù)尤其是后腹膜和盆腔手術(shù)時，應(yīng)時時警惕有輸尿管損傷之可能。手術(shù)時縫扎、切斷管狀組織時當(dāng)應(yīng)考慮有輸尿管可能。手術(shù)時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口內(nèi)不斷有血水樣液體積聚時由靜脈注射靛胭脂，觀察創(chuàng)口內(nèi)有無藍(lán)色液體積聚，由此可以早發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。外傷或術(shù)后常因尿外滲、無尿等情況時才考慮到此診斷。但需與腎、膀胱損傷相鑒別。腎圖常可顯示結(jié)扎側(cè)上尿路梗阻。而排泄性尿路造影或逆行輸尿管造影常可以明確診斷。
治療措施
輸尿管受損傷時應(yīng)盡早修復(fù)，保證通暢，保護(hù)腎臟功能。尿外滲應(yīng)徹底引流，避免繼發(fā)感染。而輕度輸尿管粘膜損傷，可應(yīng)用止血藥、抗菌藥物治療，并密切觀察癥狀變化。小的穿孔如能插入并保留合適的輸尿管內(nèi)支架管可望自行愈合。
上段輸尿管損傷可經(jīng)腰切口探查，中下段輸尿管損傷可經(jīng)傷側(cè)下腹部弧形切口或腹直肌切口探查。探查時應(yīng)注意中、下段輸尿管常與腹膜一起被推向前方，使尋找發(fā)生困難。
（一）輸尿管外傷時如伴有其它臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，病情危重，應(yīng)首先搶救病人生命。外滲尿液可徹底引流，可以行傷側(cè)腎造瘺，以待二期修復(fù)輸尿管損傷。
（二）逆行插管引起的輸尿管損傷一般不太嚴(yán)重，可以保守治療。但如發(fā)生尿外滲、感染或裂口較大者仍應(yīng)盡早手術(shù)。在施行套石時不應(yīng)使用暴力，如套石籃套住結(jié)石嵌頓，無法拉出時，可立即手術(shù)切開取石。暴力牽拉可引起輸尿管斷裂和剝脫，使修復(fù)發(fā)生困難。
（三）手術(shù)時發(fā)生輸尿管損傷，應(yīng)及時修復(fù)。如有鉗夾、誤扎時應(yīng)拆除縫線，并留置輸尿管內(nèi)支架管引流尿液。但如估計輸尿管血供已受損，以后有狹窄可能時應(yīng)切除損傷段輸尿管后重吻合。為保證手術(shù)的成功，無生機(jī)的損傷輸尿管應(yīng)徹底切除。但吻合口必須無張力。吻合口必須對合好并用可吸收縫線間斷縫合。下段輸尿管近膀胱處損傷可用粘膜下隧道法或乳頭法等抗逆流方法與膀胱重吻合。如輸尿管缺損段較長，吻合有困難時可游離傷側(cè)膀胱，用膀胱腰大肌懸吊術(shù)減少張力或利用管狀膀胱瓣輸尿管成形術(shù)可代替缺損的下輸尿管達(dá)盆腔邊緣（圖1）。游離傷側(cè)腎臟，牽引其向下，也可達(dá)到一定減張的效果。長段輸尿管缺損時，可考慮自體腎移植到髂窩（圖2）。如無明顯感染，一般不需保留支架，如需保留支架時最好能放置雙丁形內(nèi)支架管（圖3）。在導(dǎo)管的膀胱內(nèi)一端縫扎一絲線，在病人排尿時，該縫線隨尿流可沖出尿道。2周后牽拉絲線，拔除導(dǎo)管。如絲線不能沖出尿道外口，可經(jīng)膀胱鏡用異物鉗取出。如輸尿管與膀胱作吻合，則應(yīng)保留導(dǎo)尿管至少1周。手術(shù)野必須徹底引流，以硅膠負(fù)壓球引流最宜。如在手術(shù)后才發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷或結(jié)扎，原則上應(yīng)爭取盡早手術(shù)。術(shù)后病人常無再次手術(shù)的條件而漏尿又常發(fā)生在術(shù)后10天左右，此時創(chuàng)面水腫，充血脆弱，修復(fù)的失敗機(jī)會較大。故無手術(shù)修復(fù)條件者可先作腎造瘺，以后再二期修復(fù)。有報告結(jié)扎輸尿管后40～50天，手術(shù)解除梗阻仍使傷腎功能恢復(fù)的病例，故即使發(fā)現(xiàn)較晚，仍應(yīng)積極拯救傷腎功能。為預(yù)防手術(shù)中誤傷輸尿管，可于術(shù)前經(jīng)膀胱留置輸尿管導(dǎo)管，作為手術(shù)時的標(biāo)志。以腸道替代輸尿管的手術(shù)方法并發(fā)癥較多，應(yīng)慎用。
病因?qū)W
（一）外傷性損傷 多見于戰(zhàn)時，輸尿管損傷時常伴有其它內(nèi)臟的損傷或貫通傷。部分傷員流血過多，嚴(yán)重休克，因未能及時搶救而死亡。在被送到醫(yī)院進(jìn)行搶救治療的病例中，輸尿管損傷常在手術(shù)探查時或出現(xiàn)尿外滲、尿瘺時始被發(fā)現(xiàn)。故據(jù)一組輸尿管戰(zhàn)傷25例的記載，僅7例在初期獲得診斷。
（二）器械損傷 見于輸尿管逆行插管、輸尿管腎盂鏡或腔內(nèi)泌尿外科操作時穿破輸尿管壁，經(jīng)輸尿管插管套石時套石籃嵌頓或輸尿管撕脫。有過結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管，因壁層潰瘍或組織脆弱較易遭受損傷。正常輸尿管輕度損傷時大多不產(chǎn)生永久性的損害，僅在嚴(yán)重?fù)p傷時可致輸尿管狹窄。
（三）手術(shù)損傷 多見于腹部或盆腔內(nèi)進(jìn)行較廣泛的手術(shù)時，如子宮切除、直腸癌根治性切除術(shù)時。損傷可為結(jié)扎、鉗夾、切開、切斷、部分截除或損害輸尿管血供而致管壁壞死。術(shù)時不一定被發(fā)現(xiàn)。直到術(shù)后出現(xiàn)漏尿或無尿（雙側(cè)損傷）時才被發(fā)現(xiàn)。手術(shù)損傷多見于下段輸尿管，因此部位解剖較復(fù)雜，手術(shù)野較深，不易辨清輸尿管位置。
（四）放射性損傷 如宮頸癌放療后影響輸尿管，輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維疤痕組織形成，引起輸尿管梗阻。
臨床表現(xiàn)
輸尿管損傷的癥狀極不一致。如有其它重要臟器同時受傷，患者常因休克、腹膜炎等癥狀而使輸尿管損傷癥狀不易被早期發(fā)現(xiàn)。輸尿管損傷后常見的癥狀有：
（一）輸尿管粘膜裂傷僅有血尿和局部疼痛。一般可迅速緩解和消失。
（二）尿外滲 可以發(fā)生于損傷一開始，也可于4～5天后因血供障礙（嵌夾、縫扎或外膜剝離后缺血）使輸尿管壁壞死而發(fā)生遲發(fā)性尿外滲。尿液由輸尿管損傷處外滲到后腹膜間隙，引起局部腫脹和疼痛，腹脹、患側(cè)肌肉痙攣和明顯壓痛。如腹膜破裂，則尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激癥狀。一旦繼發(fā)感染，可出現(xiàn)膿毒血癥如寒戰(zhàn)、高熱。
（三）尿瘺 如同時有腹壁創(chuàng)口或與陰道、腸道創(chuàng)口相通，可發(fā)生尿瘺。
（四）結(jié)扎輸尿管可引起患側(cè)腰區(qū)脹痛、叩擊痛 體檢時可捫及腫大腎臟。如無繼發(fā)感染，結(jié)扎一側(cè)輸尿管不一定有嚴(yán)重癥狀而被忽視。但病人常因之損失了一個腎臟。孤立腎或雙側(cè)輸尿管結(jié)扎后可發(fā)生無尿。故凡盆腔或腹部手術(shù)后12小時仍無尿者，均應(yīng)警惕輸尿管損傷之可能。
（五）放療引起的輸尿管疤痕狹窄，手術(shù)治療較困難。必要時應(yīng)盡早尿流改道。
預(yù)后預(yù)防
1.預(yù)后：早期診斷和及時正確的外科手術(shù)治療，輸尿管損傷的預(yù)后良好。延遲診斷而導(dǎo)致感染、腎積水、膿腫和尿瘺形成則預(yù)后差。
2.預(yù)防：手術(shù)輸尿管損傷預(yù)防要點
⑴首先必須熟悉輸尿管的解剖與毗鄰器官的關(guān)系，尤其是上述易損傷的部位。
⑵剪開乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜時，左側(cè)后腹膜的切開應(yīng)在輸尿管的外側(cè)，盆腔部乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜的切開則應(yīng)在輸尿管的內(nèi)側(cè)。
⑶在結(jié)扎腸系膜下動脈之前，應(yīng)在左側(cè)髂總動脈分叉處找到左側(cè)輸尿管，在其右側(cè)找到右側(cè)輸尿管，并繼續(xù)向上顯露至乙狀結(jié)腸系膜根部，然后把左側(cè)輸尿管引向外側(cè)，在明視下結(jié)扎腸系膜下動脈，這樣便可避免損傷輸尿管。
⑷處理兩側(cè)直腸側(cè)韌帶之前，應(yīng)將盆段輸尿管下段及膀胱牽開，若有必要可將雙側(cè)輸尿管向下顯露直至膀胱，同時將直腸向?qū)?cè)上方提起，在直視下貼近盆壁分束切斷側(cè)韌帶。
⑸術(shù)中始終要明辨解剖層次，操作輕柔，細(xì)心分離，避免大塊結(jié)扎，切忌盲目鉗夾止血，否則均有可能損傷輸尿管。要時刻注意輸尿管可能與結(jié)腸系膜粘連而被提起，因此在結(jié)扎切斷系膜血管時必須明確不是輸尿管后再切斷。
⑹若腫瘤較大、較固定，有盆腔炎病史，曾做過盆腔或下腹部手術(shù)，或盆腔放療病例，術(shù)前應(yīng)作泌尿系造影檢查，以了解輸尿管有無移位、畸形或其他病變，必要時可進(jìn)一步作膀胱鏡檢查和輸尿管逆行插管，以利于術(shù)中辨認(rèn)輸尿管。手術(shù)中可先顯露正常部位的輸尿管，再根據(jù)其走行關(guān)系以便追蹤保護(hù)。
⑺為減少對輸尿管營養(yǎng)血管的損傷，手術(shù)中輸尿管只須顯露而不應(yīng)游離，必須游離時亦不宜超過10cm，且須注意保持其外膜的完整，否則輸尿管的血供將受損。這是因為輸尿管的血液供應(yīng)是多源性的，不同部位有不同的血液來源。由于血液來源不恒定，且少數(shù)輸尿管動脈的吻合支細(xì)小，故輸尿管手術(shù)時若游離范圍過大，可影響輸尿管的血運，有發(fā)生局部缺血、壞死的危險。由于供血到輸尿管的動脈多來自內(nèi)側(cè)，因此手術(shù)時應(yīng)在輸尿管的外側(cè)游離，可減少血供的破壞。 ⑻縫合盆底腹膜時要看清輸尿管并避開。
⑼手術(shù)結(jié)束關(guān)腹之前，應(yīng)再次檢查雙側(cè)輸尿管的完整性，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并能立即修復(fù)，否則術(shù)后將釀成嚴(yán)重后果，且處理困難。
輸尿管受損傷時應(yīng)盡早修復(fù)，保證通暢，保護(hù)腎臟功能。尿外滲應(yīng)徹底引流，避免繼發(fā)感染。而輕度輸尿管粘膜損傷，可應(yīng)用止血藥、抗菌藥物治療，并密切觀察癥狀變化。小的穿孔如能插入并保留合適的輸尿管內(nèi)支架管可望自行愈合。
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