諾卡菌性鞏膜炎
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菌性鞏膜炎為壞死性前鞏膜炎，多與視網(wǎng)膜脫離硅膠墊壓術(shù)有關(guān)。
目錄 |
諾卡菌性鞏膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
諾卡菌(nocardia)是放線菌群(Actinomycetes)的一種，革蘭染色陽(yáng)性、需氧，弱抗酸性。該菌在自然界廣泛分布，常在土壤、草和腐爛的植物中發(fā)現(xiàn)。引起人類感染最多見(jiàn)的是星形諾卡菌(nocardia asteroides)。諾卡菌的發(fā)生和傳播與機(jī)體抵抗力有關(guān)。只有在抵抗力低下，特別是繼發(fā)于白血病、淋巴瘤、外傷或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制藥物后患者。因此，不少作者認(rèn)為諾卡菌，特別是星形諾卡菌也是一種條件致病菌。
(二)發(fā)病機(jī)制
尚不清楚。
諾卡菌性鞏膜炎的癥狀
諾卡菌最多見(jiàn)的全身表現(xiàn)是肺部感染，肺部是最常見(jiàn)的原發(fā)感染部位，其臨床表現(xiàn)是非特異性的，有發(fā)熱、咳嗽、體重減輕和呼吸困難或肺膿腫形成，少數(shù)穿過(guò)胸膜波及胸壁引起瘺管;20%～40%的患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的播散;其他播散的部位包括皮膚和皮下組織、腎、心、肝、脾、骨、淋巴結(jié)和眼。
主要癥狀有眼紅、眼痛、畏光、流淚、結(jié)膜囊分泌物和視力下降。眼痛程度嚴(yán)重、沿三叉神經(jīng)分支放射，多影響睡眠，與鞏膜炎癥征象不成比例。發(fā)病初期視力無(wú)明顯下降，隨著鞏膜炎癥加劇，視力損害嚴(yán)重。體征包括：早期為鞏膜炎癥性斑塊，呈局限性，病灶周緣反應(yīng)比中心重。由于鞏膜外層血管閉塞性脈管炎，病灶及其周圍出現(xiàn)片狀無(wú)血管區(qū)，受累鞏膜可壞死變薄、葡萄膜外露。鞏膜壞死呈進(jìn)展性，若未及時(shí)治療，鞏膜病變可迅速向后和向周圍蔓延擴(kuò)展，甚至需摘除眼球。
諾卡菌肺部感染的臨床表現(xiàn)和X線征象均為非特異性的，若組織刮片用緩和的Ziehl-Neelsen染色顯示抗酸菌，則諾卡菌的可能性較大。沒(méi)有抗酸染色細(xì)菌亦不能排除諾卡菌感染的診斷。目前尚無(wú)理想的血清免疫學(xué)診斷方法。
諾卡菌性鞏膜炎的診斷
諾卡菌性鞏膜炎的檢查化驗(yàn)
1.細(xì)菌學(xué)檢查 諾卡菌的培養(yǎng)方法可將組織刮片在血瓊脂或SDA中進(jìn)行培養(yǎng)10～14天，部分病例可呈陽(yáng)性。
2.鞏膜組織活檢 呈化膿性改變，有大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，巨噬細(xì)胞少見(jiàn)。呈諾卡菌感染的組織學(xué)改變。
3.組織學(xué)檢查 姬姆薩染色呈特征性菌絲，具有診斷價(jià)值。膿腫內(nèi)可見(jiàn)散在的革蘭陽(yáng)性、分支的菌絲，或由菌絲組成的顆粒。
盡管X線檢查不具有特征性，但肺部放射線檢查可明確其病變程度。
諾卡菌性鞏膜炎的并發(fā)癥
眼部表現(xiàn)有鞏膜炎、結(jié)膜炎、角膜炎、眼內(nèi)炎和眼眶炎癥。
諾卡菌性鞏膜炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
治療的第一線聯(lián)合用藥為甲氧芐啶(trimethoprim，TMP)-磺胺甲基異惡唑(sulfamethoxazole,SMZ)，體外試驗(yàn)分離的諾卡菌對(duì)TMP-SMZ有高度敏感性。但是因諾卡菌體外敏感試驗(yàn)的技術(shù)尚未標(biāo)準(zhǔn)化，體外試驗(yàn)常不能預(yù)言體內(nèi)的療效。
如果上述藥物無(wú)效或產(chǎn)生藥物反應(yīng)，可選擇證明臨床和體外試驗(yàn)兩方面都有效的抗生素有：阿米卡星(amikacin)、米諾環(huán)素(minocycline)、亞胺培南(imipenem)、頭孢曲松(ceftriaxone)、頭孢呋辛(cefuroxime)及頭孢噻肟(cefotaxime)，它們?cè)隗w外對(duì)很多諾卡菌都顯示有活性。盡管體外的某些研究證明抗生素的聯(lián)合可以產(chǎn)生對(duì)諾卡菌的協(xié)同活性，但沒(méi)有很好的臨床資料可以證明聯(lián)合用藥比單一用藥治療更優(yōu)越。
因諾卡菌性鞏膜炎經(jīng)常復(fù)發(fā)，故療程應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)。在病人的防御功能完善時(shí)，臨床恢復(fù)以后，治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)6周之久。對(duì)有免疫損害的患者，治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)1年或1年以上。
根據(jù)病情選用NSAID，用于緩解炎癥和疼痛。禁用糖皮質(zhì)激素。若藥物治療不能控制病變發(fā)展可行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括治療性鞏膜或角鞏膜切除活檢以及適當(dāng)抗生素治療后的鞏膜移植和(或)板層或穿透性角膜移植。
(二)預(yù)后
諾卡菌性鞏膜炎的護(hù)理
病情兇險(xiǎn)，注意提高自身免疫力。
參看
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