血液病學(xué)/造血器官
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造血細(xì)胞均發(fā)生于胚胎的中胚層，隨胚胎發(fā)育過(guò)程，造血中心轉(zhuǎn)移，出生前的造血分為三個(gè)階段：①卵黃囊造血期始于人胚第3周，停止于第9周。卵黃囊壁上的血島是最初的造血中心。②肝造血期肝臟造血始于人胚第6周，至第4－5個(gè)月達(dá)高峰，以紅、粒細(xì)胞造血為主，不生成淋巴細(xì)胞。此階段還有脾、腎、胸腺和淋巴結(jié)等參與造血。脾臟自第5個(gè)月有淋巴細(xì)胞形成，至出生時(shí)成為淋巴細(xì)胞的器官。6-7周的人胚已有胸腺，并開(kāi)始有淋巴細(xì)胞形成，胸腺中的淋巴干細(xì)胞也來(lái)源于卵黃囊和骨髓。③骨髓造血期開(kāi)始于人胚第4個(gè)月，第5個(gè)月以后始成為造血中心，從此肝脾造血漸減退，骨髓造血功能迅速增加，成為紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞的主要生成器官，同時(shí)也生成淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。淋巴結(jié)參與紅細(xì)胞生成時(shí)間很短，從人胚第4個(gè)月以后成為終生造淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的器官，其多能干細(xì)胞來(lái)自胚胎肝臟和骨髓，淋巴干細(xì)胞還來(lái)自于胸腺。
剛出生時(shí)全身骨髓普遍造血，5歲以后由四肢遠(yuǎn)側(cè)呈向心性退縮，正常成人紅骨髓主要見(jiàn)于全身扁平骨，肱骨及股骨近端骨髓中尚殘留有紅骨髓組織，其余為黃骨髓。黃骨髓平時(shí)無(wú)造血功能，但在生理需要時(shí)，黃骨髓、肝、脾、甚至淋巴結(jié)可恢復(fù)造血功能，稱為髓外造血（extramedullary hemopoiesis）。
造血細(xì)胞生成，調(diào)控與破壞
通過(guò)脾集落的研究方法證實(shí)，現(xiàn)已公認(rèn)各種血細(xì)胞均起源于共同的骨髓造血干細(xì)胞（hemopoietic stem cell），自我更新與多向分化是造血干細(xì)胞的兩大特征。血細(xì)胞的發(fā)育共分為5個(gè)階段：①初級(jí)多能干細(xì)胞（pluripotent stem cell），為最原始未分化干細(xì)胞；②次級(jí)多能干細(xì)胞（mu ltipotent stem cell），部分分化，如CFU－S，淋巴性干細(xì)胞；③定向組細(xì)胞（commitedprogenitor cell），自我復(fù)制能力有限或消失，僅具有一系或2系分化潛能；④前體細(xì)胞（prec u rsor cell），如骨髓中形態(tài)已可辯認(rèn)的各系幼稚細(xì)胞；⑤各系血細(xì)胞，成熟血細(xì)胞。
血細(xì)胞生成除需要造血干細(xì)胞外，尚需有正常造血微環(huán)境及正、負(fù)造血調(diào)控因子的存在。造血組織中的非造血細(xì)胞成分，包括微血管系統(tǒng)、神經(jīng)成分、網(wǎng)狀細(xì)胞、基質(zhì)及其他結(jié)締組織，統(tǒng)稱為造血微環(huán)境。造血微環(huán)境可直接與造血細(xì)胞接觸或釋放某些因子，影響或誘導(dǎo)造血細(xì)胞的生成。
調(diào)控造血功能的體液因子，包括刺激各種祖細(xì)胞增殖的正調(diào)控因子，如促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin），集落形成刺激因子（colony-stimulatingfactor CSF）及白細(xì)胞介素3（IL－3）等，同時(shí)亦有各系的負(fù)調(diào)控因子，二者互相制約，維持體內(nèi)造血功能的恒定，血細(xì)胞的起源與分化見(jiàn)（圖5-1－1）
圖5-1－1 血細(xì)胞起源與分化模式圖
紅細(xì)胞的生存時(shí)間為100－120天，因此體內(nèi)每天約有1／120紅細(xì)胞被破壞，6.25g血紅蛋白分解，同時(shí)又有相應(yīng)量的紅細(xì)胞及血紅蛋白生成，以保持動(dòng)態(tài)平衡。紅細(xì)胞的生理性破壞主要是由于衰老所致。紅細(xì)胞衰老時(shí)，細(xì)胞內(nèi)已糖激酶、磷酸葡萄糖異構(gòu)酶等逐漸失去活力，ATP酶含量亦漸降低，因而導(dǎo)致依賴于能量代謝的過(guò)程產(chǎn)生障礙，此外磷酸已糖旁路的衰竭也導(dǎo)致血紅蛋白結(jié)構(gòu)和功能的改變。衰老的紅細(xì)胞滲透脆性增加，可變形性減小，變成球形。衰老的紅細(xì)胞10％在血管內(nèi)破壞，但絕大部分在血管外破壞，其中脾臟起重要作用，衰老而變形性小的紅細(xì)胞在脾循環(huán)中被阻留并被單核巨噬細(xì)胞所吞噬。肝臟也是破壞衰老紅細(xì)胞的重要場(chǎng)所之一。其它器官的單核－巨噬細(xì)胞也有清除異常紅細(xì)胞的能力，但效率較小。
由于骨髓造血的代償能力為正常造血的6-8倍，當(dāng)紅細(xì)胞的生存時(shí)間短至10天（正常的1／12），每天約有75g血紅蛋白破壞，此時(shí)紅細(xì)胞破壞超過(guò)了骨髓的代償程度，而出現(xiàn)貧血。由于脾臟是識(shí)別、破壞異常紅細(xì)胞主要器官，因此臨床上采用脾切除治療某些溶血性貧血。
粒細(xì)胞在骨髓中成熟后即進(jìn)入血液中，在循環(huán)中停留時(shí)間短，半存留期為6-7小時(shí)，然后進(jìn)入組織內(nèi)再重往血管內(nèi)，成熟中性粒細(xì)胞存活期為9天。主要被單核－巨噬細(xì)胞破壞，亦可隨各器官的分泌物排出體外。
單核細(xì)胞在骨髓中成熟后立即進(jìn)入循環(huán)，其半衰期為71小時(shí)，以后進(jìn)入組織成為組織巨噬細(xì)胞。
淋巴細(xì)胞可分為短壽及長(zhǎng)壽兩群，前者存活4-5天，后者經(jīng)數(shù)月或數(shù)年未分裂而存活。二者功能上的意義還不清楚。淋巴細(xì)胞可在靜脈－淋巴間進(jìn)行循環(huán)，在其壽期內(nèi)可往返循環(huán)達(dá)數(shù)百次之多。
血小板的壽命為7－10天，衰老的血小板為單核巨噬系統(tǒng)所清除。血小板與粒細(xì)胞不同，在骨髓中并無(wú)儲(chǔ)備，如血小板被大量破壞，則恢復(fù)較慢，至少3-5天始能恢復(fù)正常，這正是巨核細(xì)胞成熟至產(chǎn)生血小板所需要的時(shí)間。
因此，當(dāng)骨髓功能發(fā)生嚴(yán)重障礙時(shí)，首先出現(xiàn)的癥狀為粒細(xì)胞缺乏所致的感染，隨之為血小板減少所致的出血傾向，最后出現(xiàn)貧血，而淋巴細(xì)胞減少所致的免疫功能低下則十分隱襲而且遲緩。
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