血栓性淺靜脈炎
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血栓性淺靜脈炎(superficial thrombophlebitis)是臨床上的常見病，并且可以引起顯著的不適和功能受限，雖然這是一個(gè)良性、自限性疾病，但能復(fù)發(fā)并持續(xù)存在。文獻(xiàn)報(bào)道，血栓性淺靜脈炎的病例中，約11%血栓蔓延而導(dǎo)致深靜脈血栓形成。且可以遷徙性地在人體各處交替發(fā)病。
目錄 |
血栓性淺靜脈炎的病因
(一)發(fā)病原因
淺靜脈血栓最常見的病因與淺靜脈置管、刺激性藥物、感染等造成的靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān);也可因血液淤滯常發(fā)生在曲張的淺靜脈;部分病例存在抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S的異常;口服避孕藥和妊娠也可能與血栓性淺靜脈炎發(fā)病有關(guān)，但尚無確切證據(jù)。此外，某些惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞性白血病和膽管癌等，已證明能夠釋放一些促凝物質(zhì)，可并發(fā)血栓性淺靜脈炎。目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.損傷后血栓性淺靜脈炎 損傷后血栓性淺靜脈炎通常發(fā)生在肢體遭受直接外傷后，沿著靜脈走行的相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)觸痛性條索狀物，因靜脈損傷后皮下出血，常可見到皮下瘀斑。損傷后血栓性淺靜脈炎也常發(fā)生在靜脈穿刺注射的部位，多數(shù)因注射刺激性或細(xì)胞毒性藥物而引起，這是目前血栓性淺靜脈炎最常見的類型。經(jīng)靜脈腔穿刺置管本身發(fā)生血栓性淺靜脈炎者較少見。臨床上表現(xiàn)為穿刺注射部位出現(xiàn)紅腫和疼痛，通常持續(xù)數(shù)天或數(shù)星期，有時(shí)需要數(shù)月才能完全緩解。
2.靜脈曲張后血栓性淺靜脈炎 血栓性淺靜脈炎常發(fā)生在下肢曲張淺靜脈腔內(nèi)，血栓可以沿大隱靜脈向上或向下蔓延，或者發(fā)生在非大隱靜脈主干的曲張靜脈分叉部位。除部分繼發(fā)于損傷外，相當(dāng)一部分常沒有任何誘因。血栓性靜脈炎常表現(xiàn)為靜脈曲張部位出現(xiàn)有觸痛的硬結(jié)，其周圍常有紅斑。極少數(shù)情況下，如果血栓反應(yīng)蔓延至踝部靜脈壁和皮膚，可能發(fā)生顯著皮下出血?；?a href="/w/%E7%BB%86%E8%83%9E" title="細(xì)胞">細(xì)胞周圍的炎癥反應(yīng)和細(xì)胞因子的合成和釋放，血栓性淺靜脈炎多發(fā)生在靜脈淤積性潰瘍附近的靜脈曲張部位。
3.感染性血栓性淺靜脈炎 1932年，De Takats提出手術(shù)后、注射治療后、損傷或放療時(shí)，以及靜脈曲張中的隱匿性感染，是發(fā)生血栓性靜脈炎的重要因素。血液中L型或其他非典型細(xì)菌類型可能在疾病發(fā)生中起重要作用。另一種感染性血栓性靜脈炎的特殊類型是膿毒性靜脈炎，膿毒性靜脈炎通常發(fā)生在長(zhǎng)期應(yīng)用靜脈內(nèi)置管輸液后，以靜脈內(nèi)化膿為其特點(diǎn)，常與膿毒敗血癥有關(guān)，這是一個(gè)嚴(yán)重的，甚至是致命的并發(fā)癥。
4.游走性血栓性淺靜脈炎 1845年，Jadious首先描述游走性血栓性淺靜脈炎，其特征為淺靜脈血栓反復(fù)發(fā)生在不同的部位，但最常見在下肢。盡管大量的致病因素已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，但仍然沒有一個(gè)確定的因素，可能與2種疾病密切相關(guān)：
(1)內(nèi)臟癌的體表表現(xiàn)：1856年，Trousseau首先報(bào)道與癌癥有關(guān);Sproul注意到胰尾癌患者易發(fā)生游走性血栓性淺靜脈炎。
(2)游走性血栓性靜脈炎常與血管炎有關(guān)，如多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、血栓閉塞性脈管炎。
Buerger報(bào)道，19位血栓閉塞性脈管炎患者中，8例出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎;而Shionoya隨訪255例血栓閉塞性脈管炎患者中，43%發(fā)生游走性血栓性靜脈炎。上肢的游走性血栓性淺靜脈炎，除發(fā)生于血栓閉塞性脈管炎外，尚見于結(jié)節(jié)性紅斑、白塞病等。
5.胸壁血栓性淺靜脈炎 胸壁血栓性淺靜脈炎又稱Mondor病，系指前胸壁、乳房、肋緣和上腹部的淺靜脈有血栓形成，并繼發(fā)炎癥改變。Mondor病罕見，其靜脈炎癥通常局限在乳房上部的前側(cè)壁部分(側(cè)胸靜脈)、乳房下部越過乳房反折處、沿著肋緣和上腹部的區(qū)域(胸、上腹壁靜脈)，以及由乳頭內(nèi)下方伸展到劍突下和上腹壁范圍(腹壁上靜脈)。其特征為局部體檢發(fā)現(xiàn)觸痛、條索樣結(jié)構(gòu)，拉緊皮膚或抬高上肢時(shí)更為明顯。目前病因尚未明了，除上肢驟然用力而靜脈受牽拉遭受損傷，構(gòu)成本病發(fā)病因素外，也可能與惡性腫瘤有關(guān)。近來文獻(xiàn)報(bào)道，Mondor病多發(fā)生在乳房手術(shù)后、長(zhǎng)期口服避孕藥、遺傳性蛋白質(zhì)C缺乏、抗心磷脂抗體陽性等情況時(shí)。
血栓性淺靜脈炎的癥狀
急性期靜脈局部疼痛，發(fā)紅呈條狀或網(wǎng)狀，沿靜脈走向有壓痛性索條，1～2周后紅腫消退，代之以色素沉著，及硬如繩的索條。部分病人可伴有全身在不適。反復(fù)發(fā)作的靜脈炎，伴皮膚色素沉著，血栓機(jī)化后變硬。
診斷通常不困難?；颊?a href="/w/%E4%B8%BB%E8%AF%89" title="主訴">主訴沿靜脈走向部位，出現(xiàn)疼痛伴有條索樣結(jié)構(gòu)或結(jié)節(jié)，常合并靜脈周圍炎癥反應(yīng)而引起累及靜脈處發(fā)紅。游走性血栓性淺靜脈炎與一般性血栓性淺靜脈炎無異，其表現(xiàn)為某一區(qū)域內(nèi)，驟然出現(xiàn)線狀或網(wǎng)狀紅腫條索狀物，有疼痛和壓痛，初時(shí)質(zhì)地較軟，隨后逐漸變硬，紅腫充血逐漸為色素沉著所替代。在長(zhǎng)期發(fā)病過程中，發(fā)作具有間歇性，呈遷徙性地、此起彼落地、在人體各處交替發(fā)病，所遺留的色素沉著和索條物可布滿全身。膿毒性血栓性靜脈炎診斷較困難，診斷率為62.4%。如果有置管輸液史者，出現(xiàn)不明原因的敗血癥，行血培養(yǎng)2次同樣菌株陽性，在排除釀成敗血癥的其他原因后，應(yīng)探查靜脈。多普勒超聲、靜脈造影和CT檢查中可排除深靜脈和腔靜脈段血栓形成。
血栓性淺靜脈炎的診斷
血栓性淺靜脈炎的檢查化驗(yàn)
1.靜脈置管所致的淺靜脈炎，可行血培養(yǎng)，2次同樣菌株陽性，可作為感染證據(jù)。
2.血液檢查 可有抗凝血酶Ⅲ、蛋白質(zhì)C或蛋白質(zhì)S的異常。
3.胃腸道功能檢查 對(duì)原因不明的游走性血栓性靜脈炎，應(yīng)行胃腸道功能檢查，以排除惡性腫瘤的可能。
1.雙向多普勒血流成像檢查 可發(fā)現(xiàn)淺靜脈中的血凝塊，及血凝蔓延的范圍。
2.靜脈造影檢查 一般不必做靜脈造影，有時(shí)為排除深靜脈血栓，可進(jìn)行。
3.CT檢查 對(duì)腔靜脈段血栓掃描更為有效。
血栓性淺靜脈炎的鑒別診斷
前者又分為肢體血栓性淺靜脈炎
后者又分為小腿肌肉靜脈叢血栓性靜脈炎和髂股靜脈與腘靜脈血栓性靜脈炎
臨床當(dāng)根據(jù)不同特點(diǎn)仔細(xì)診斷
血栓性淺靜脈炎的并發(fā)癥
血栓性淺靜脈炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
血栓性淺靜脈炎的治療取決于不同的病因?qū)W和病理類型、淺靜脈血栓的范圍和癥狀的嚴(yán)重程度。
對(duì)于一般性血栓性靜脈炎僅表現(xiàn)為表淺的、局限的、輕度觸痛的靜脈炎癥反應(yīng)，可口服輕型止痛藥，如阿司匹林和使用循序減壓彈力襪，并鼓勵(lì)患者繼續(xù)參加日常的活動(dòng)。如因靜脈曲張所致血栓性淺靜脈炎，且癥狀持續(xù)存在，做病變累及的曲張淺靜脈剝脫，能加快緩解癥狀。
較廣泛的血栓性靜脈炎如出現(xiàn)嚴(yán)重程度的疼痛、發(fā)紅和廣泛蔓延，應(yīng)臥床休息，抬高患肢，理療熱敷等，且往往以后者為最有效。下床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)穿用彈力襪或彈力繃帶。如果合并皮膚潰瘍或淋巴感染，可應(yīng)用一些抗感染藥物，一般情況下不需要使用抗生素。阿司匹林和雙嘧達(dá)莫等抗血栓藥物，在血栓性靜脈炎中的療效是不確定的，因?yàn)檠ㄐ造o脈炎主要是由于炎癥反應(yīng)和纖維蛋白凝固，抗血栓和抗血小板聚集藥物似乎只有極小的應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)血栓性淺靜脈炎涉及大腿，如隱股靜脈結(jié)合點(diǎn)或腘靜脈處，可能蔓延到深靜脈時(shí)，可使用抗凝治療。低分子量肝素是目前最常用的抗凝劑，具有使用簡(jiǎn)便、安全、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。為預(yù)防血栓可能向深靜脈蔓延，特別是雙向多普勒超聲證明血栓累及范圍比原發(fā)部位更大，并蔓延到股部大隱靜脈時(shí)，應(yīng)做大隱靜脈剝脫或隱股靜脈結(jié)合點(diǎn)結(jié)扎。
如果病變靜脈不切除，血栓性靜脈炎常易復(fù)發(fā)。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者使用循序減壓彈力襪，避免長(zhǎng)時(shí)期站立或制動(dòng)，臥床時(shí)輕度抬高床腳，以防止靜脈血液淤積。
當(dāng)血栓性靜脈炎與靜脈置管有關(guān)時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并選用合適的抗生素。如果懷疑為膿毒性血栓性靜脈炎，應(yīng)立即切除全部累及的靜脈段，切口完全敞開待二期縫合，或者以后做皮膚移植。同時(shí)使用合適的全身抗生素治療。膿毒性血栓性靜脈炎累及深靜脈時(shí)，除使用針對(duì)性的抗生素外，抗凝治療十分必要。
(二)預(yù)后
預(yù)后通常較好。血栓性淺靜脈炎發(fā)生后，一般可能持續(xù)3～4周。淺靜脈炎盡管可能蔓延到深靜脈，但發(fā)生肺梗死罕見。相反，淺靜脈血栓常常繼發(fā)于深靜脈血栓，特別是踝部有潰瘍的患者。對(duì)于發(fā)生在下肢靜脈曲張后的血栓性靜脈炎，不切除病變的靜脈段，可能有較高的復(fù)發(fā)率。
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