血吸蟲(chóng)病與肝膽疾病
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血吸蟲(chóng)病是危害人類健康的嚴(yán)重寄生蟲(chóng)病，歷史久遠(yuǎn)且流行廣泛。人體因接觸疫水而感染，成蟲(chóng)主要寄生于門(mén)靜脈系統(tǒng)，其蟲(chóng)卵沉積所導(dǎo)致的復(fù)雜的免疫病理反應(yīng)可引起全身多組織器官損害，本文著重討論與外科密切相關(guān)的由血吸蟲(chóng)病所致的肝膽系疾患。
目錄 |
血吸蟲(chóng)病與肝膽疾病的病因
(一)發(fā)病原因
我國(guó)流行的血吸蟲(chóng)病主要為日本血吸蟲(chóng)感染，蟲(chóng)卵隨患者糞便排出，在水中孵化出毛蚴，毛蚴鉆入中間宿主釘螺發(fā)育成尾蚴后逸出水中，當(dāng)人接觸疫水，尾蚴即鉆入皮膚或黏膜成為童蟲(chóng)，童蟲(chóng)經(jīng)靜脈或淋巴管進(jìn)入右心至肺循環(huán)，再?gòu)?a href="/w/%E4%BD%93%E5%BE%AA%E7%8E%AF" title="體循環(huán)">體循環(huán)經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)門(mén)靜脈最后入肝發(fā)育為成蟲(chóng)，寄生于門(mén)脈系統(tǒng)。釘螺是必需的中間宿主，人和家畜為終宿主。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.肝臟損害 業(yè)已證明，由蟲(chóng)卵所引起的復(fù)雜免疫病理反應(yīng)是產(chǎn)生血吸蟲(chóng)病基本病變的主要原因。肝臟是血吸蟲(chóng)侵犯的主要臟器，蟲(chóng)卵隨血流到達(dá)肝臟，沉積在肝內(nèi)門(mén)靜脈分支及入口形成肉芽腫，肉芽腫是本病的病理基礎(chǔ)。而肉芽腫的形成是T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，致敏原是成熟蟲(chóng)卵毛蚴排泌物——可溶性蟲(chóng)卵抗原(SEA)。肉芽腫引起門(mén)靜脈炎與門(mén)靜脈周圍的纖維化，隨病程遷延，形成具有血吸蟲(chóng)肝硬化特征性的干線型纖維化及接踵而至的門(mén)脈高壓癥。由于病變主要發(fā)生在匯管區(qū)，肝小葉未遭受嚴(yán)重破壞，一般無(wú)肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)形成，故此種門(mén)脈高壓屬竇前性。但有研究表明，部分患者亦存在肝細(xì)胞結(jié)節(jié)增生，根據(jù)江紹基等的資料，肝靜脈后嵌入壓亦有增高，可能尚存在竇后阻塞的因素。血吸蟲(chóng)肝硬化極少衍變?yōu)?a href="/w/%E5%8E%9F%E5%8F%91%E6%80%A7%E8%82%9D%E7%99%8C" title="原發(fā)性肝癌">原發(fā)性肝癌。
2.膽系損害 與血吸蟲(chóng)病流行程度相比，膽道系統(tǒng)病變則較少見(jiàn)，乃因門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血吸蟲(chóng)卵通過(guò)血管吻合支沉積于膽囊和膽管黏膜下層抑或童蟲(chóng)在移行過(guò)程中停留在膽系發(fā)育所致。血吸蟲(chóng)卵在膽總管壁沉積而形成局部纖維瘢痕性狹窄或血吸蟲(chóng)肉芽腫壓迫膽管均可引起膽道梗阻。血吸蟲(chóng)卵在膽囊沉積可形成嗜酸性肉芽腫，蟲(chóng)卵也可發(fā)生鈣化，使膽囊壁纖維組織增生，如位于膽囊頸管可使頸管狹窄;成蟲(chóng)或蟲(chóng)卵在膽囊內(nèi)可以成為結(jié)石核心;膽囊壁黏膜損害可形成潰瘍而發(fā)生膽道出血;膽囊壁長(zhǎng)期炎性浸潤(rùn)或血吸蟲(chóng)肉芽腫形成可與周圍腸管粘連而發(fā)生膽囊-腸道內(nèi)瘺。尚無(wú)確切證據(jù)表明膽囊血吸蟲(chóng)病與膽囊癌之間有無(wú)因果關(guān)系。
3.結(jié)腸 病變以直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸為最重，橫結(jié)腸、闌尾次之。早期為黏膜充血水腫、片狀出血，黏膜有淺表潰瘍等。慢性患者由于纖維組織增生，腸壁增厚，可引起腸息肉和結(jié)腸狹窄。腸系膜增厚與縮短，淋巴結(jié)腫大與網(wǎng)膜纏結(jié)成團(tuán)，形成痞塊，可發(fā)生腸梗阻。蟲(chóng)卵沉積于闌尾，易誘發(fā)闌尾炎。
4.脾 早期輕度充血、水腫、質(zhì)軟，晚期肝硬化引起門(mén)靜脈高壓、脾淤血、組織增生、纖維化、血栓形成，呈進(jìn)行性增大，可出現(xiàn)巨脾，繼發(fā)脾功能亢進(jìn)。
5.異位損害 指蟲(chóng)卵和(或)成蟲(chóng)寄生在門(mén)靜脈系統(tǒng)之外的器官病變。以肺與腦較為多見(jiàn)。肺部病變?yōu)殚g質(zhì)性蟲(chóng)卵肉芽腫伴周圍肺泡炎性浸潤(rùn)。腦部病以頂葉與顳葉的蟲(chóng)卵肉芽腫為多，多發(fā)生在感染后6個(gè)月～1年。
血吸蟲(chóng)病與肝膽疾病的癥狀
2.臨床表現(xiàn) 急性期有間歇或弛張型發(fā)熱，尾蚴性皮炎、蕁麻疹、肝脾腫大、腹痛、腹瀉，全身淋巴結(jié)腫大;慢性期多無(wú)明顯癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)不明原因腹痛、腹瀉、肝脾腫大。若并發(fā)肝膽損害，可出現(xiàn)肝硬化，門(mén)脈高壓、膽囊炎和(或)膽管炎癥狀與體征。
有血吸蟲(chóng)疫水接觸史是診斷的必要條件，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)。結(jié)合臨床表現(xiàn)和體征及寄生蟲(chóng)學(xué)與免疫學(xué)檢查，據(jù)此診斷多可確定。
血吸蟲(chóng)病與肝膽疾病的診斷
血吸蟲(chóng)病與肝膽疾病的檢查化驗(yàn)
1.血象 血吸蟲(chóng)病患者在急性期外周血象以嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多為其主要特點(diǎn)。白細(xì)胞總數(shù)在l0×l09/L以上。嗜酸性粒細(xì)胞一般占20%～40%，最多者可高達(dá)90%以上。慢性血吸蟲(chóng)病患者一般輕度增多在20%以內(nèi)，而極重型急性血吸蟲(chóng)病患者常不增多，甚至消失。晚期患者常因脾功能亢進(jìn)引起紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板減少。
2.肝功能試驗(yàn) 急性血吸蟲(chóng)病患者血清中球蛋白增高，血清ALT、AST輕度增高。晚期患者由于肝纖維化，出現(xiàn)血清白蛋白減少，球蛋白增高，常出現(xiàn)白蛋白與球蛋白比例倒置現(xiàn)象。慢性血吸蟲(chóng)病尤其是無(wú)癥狀患者肝功能試驗(yàn)大多正常。
3.糞便檢查 糞便內(nèi)檢查蟲(chóng)卵和孵出毛蚴是確診血吸蟲(chóng)病的直接依據(jù)。但一般急性期檢出率較高，而慢性和晚期患者的陽(yáng)性率不高。常用改良加藤厚涂片法或蟲(chóng)卵透明法檢查蟲(chóng)卵。
4.免疫學(xué)檢查方法較多，而且敏感性與特異性較高，采血微量與操作簡(jiǎn)便。但由于病人血清中抗體在治愈后持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，不能區(qū)別過(guò)去感染與現(xiàn)癥病人，并有假陽(yáng)性、假陰性等特點(diǎn)。近年來(lái)采用單克隆抗體檢測(cè)病人循環(huán)抗原的微量法有可能診斷活動(dòng)性感染，可作為考核療效參考，是目前免疫學(xué)診斷發(fā)展的動(dòng)向。
(1)皮內(nèi)試驗(yàn)：屬速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。若受試者曾感染過(guò)血吸蟲(chóng)，則有相應(yīng)抗體。當(dāng)受試者皮內(nèi)注射少量血吸蟲(chóng)抗原后，抗原即與細(xì)胞表面上的相應(yīng)抗體結(jié)合，產(chǎn)生局部組織反應(yīng)，呈現(xiàn)紅、腫、癢現(xiàn)象，即陽(yáng)性反應(yīng)。作為感染過(guò)血吸蟲(chóng)的過(guò)篩方法，陽(yáng)性者需作進(jìn)一步檢查。
(2)環(huán)卵沉淀試驗(yàn)(COPT)：當(dāng)成熟蟲(chóng)卵內(nèi)毛蚴的分泌、排出物質(zhì)與血吸蟲(chóng)患者血清內(nèi)相應(yīng)抗體結(jié)合后，在蟲(chóng)卵周圍形成特異性沉淀物，即為陽(yáng)性反應(yīng)。可作為診斷患者及考核療效。
(3)間接血凝試驗(yàn)(IHA)：將可溶性血吸蟲(chóng)卵抗原吸附于紅細(xì)胞表面，使其成為致敏紅細(xì)胞，這種紅細(xì)胞與患者血清相遇時(shí)，由于細(xì)胞表面吸附的抗原和特異抗體細(xì)胞結(jié)合，紅細(xì)胞被動(dòng)凝集起來(lái)，肉眼可見(jiàn)稱陽(yáng)性反應(yīng)。在流行區(qū)，該法可作為過(guò)篩或綜合查病的方法。
(4)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：檢測(cè)患者血清中的特異性抗體，使之成為抗原-抗體復(fù)合物，經(jīng)與特殊的酶結(jié)合后顯色。此法可用作診斷及考核療效的依據(jù)。
(5)循環(huán)抗原酶免疫法(EIA)：循環(huán)抗原的存在表明有活動(dòng)性感染,血清和尿中循環(huán)抗原水平與糞蟲(chóng)卵計(jì)數(shù)有較好的相關(guān)性。本方法敏感、特異、簡(jiǎn)便、快速。對(duì)血吸蟲(chóng)病的診斷、療效考核和防治效果的評(píng)定，都具有重要價(jià)值。
1.B型超聲波檢查 可判斷肝纖維化的程度。可見(jiàn)肝、脾體積大小改變，門(mén)脈血管增粗呈網(wǎng)織改變,并可定位行肝穿活檢。
2.CT掃描 晚期血吸蟲(chóng)病患者肝包膜與肝內(nèi)門(mén)靜脈區(qū)常有鈣化現(xiàn)象，CT掃描可顯示：肝包膜增厚鈣化等特異圖像。重度肝纖維化可表現(xiàn)為龜背樣圖像。
血吸蟲(chóng)病與肝膽疾病的鑒別診斷
急性血吸蟲(chóng)病可誤診為傷寒、阿米巴肝膿腫、粟粒性結(jié)核等。血象中嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多有重要鑒別價(jià)值。慢性血吸蟲(chóng)病肝脾腫大型應(yīng)與無(wú)黃疸型病毒性肝炎鑒別，后者食欲減退、乏力，肝區(qū)疼痛與肝功能損害均較明顯。血吸蟲(chóng)病患者有腹瀉、便血者糞便孵化陽(yáng)性，而且毛蚴數(shù)較多，易與阿米巴痢疾、慢性菌痢鑒別。晚期血吸蟲(chóng)病與門(mén)脈性及壞死后肝硬化的鑒別，前者常有慢性腹瀉便血史，門(mén)靜脈高壓引起巨脾與食管下段靜脈曲張較多見(jiàn)，肝功能損害較輕、黃疸、蜘蛛痣與肝掌較少見(jiàn)，但仍需多次病原學(xué)檢查與免疫學(xué)檢查才能鑒別。此外，在流行區(qū)的癲癇患者均應(yīng)除外腦血吸蟲(chóng)病的可能。
血吸蟲(chóng)病與肝膽疾病的并發(fā)癥
1.上消化道出血 為晚期病人重要并發(fā)癥，發(fā)生率10%左右。出血部位多為食管下端和胃底冠狀靜脈。多由機(jī)械損傷、用力過(guò)度等而誘發(fā)。表現(xiàn)為嘔血和黑大便，出血量一般較大。
2.肝性腦病 晚期病人并發(fā)肝性腦病多為腹水型。多由于大出血、大量放腹水、過(guò)度利尿等誘發(fā)。
3.感染 由于患者免疫功能減退、低蛋白血癥、門(mén)脈高壓等，極易并發(fā)感染，如病毒性肝炎、傷寒、腹膜炎、沙門(mén)菌感染、闌尾炎等。
4.腸道并發(fā)癥 血吸蟲(chóng)病引起嚴(yán)重結(jié)腸病變所致腸腔狹窄，可并發(fā)不完全性腸梗阻，以乙狀結(jié)腸與直腸為多。血吸蟲(chóng)病患者結(jié)腸肉芽腫可并發(fā)結(jié)腸癌。大多為腺癌，惡性程度較低。
血吸蟲(chóng)病與肝膽疾病的預(yù)防和治療方法
1.控制傳染源 在流行區(qū)每年對(duì)病人、病畜進(jìn)行普查普治。
2.切斷傳播途徑 消滅釘螺是預(yù)防本病的關(guān)鍵。糞便須經(jīng)無(wú)害處理后方可使用。保護(hù)水源，改善用水。
3.保護(hù)易感人群 嚴(yán)禁在疫水中游泳，戲水。接觸疫水時(shí)應(yīng)穿著防護(hù)衣褲和使用防尾蚴劑等。
血吸蟲(chóng)病與肝膽疾病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.病原體治療 首選吡喹酮。急性期成人總量120mg/kg，兒童140mg/kg，4～6天療法;慢性期成人量60mg/kg，2天療法：血吸蟲(chóng)肝硬化宜適當(dāng)減量，延長(zhǎng)療程。
2.外科治療 對(duì)合并血吸蟲(chóng)性肝硬化，門(mén)脈高壓癥患者按門(mén)脈高壓癥治療原則處理。對(duì)并發(fā)膽囊炎或膽管炎患者可行膽囊切除或膽道探查及引流術(shù)。值得強(qiáng)調(diào)的是：由于血吸蟲(chóng)性肝硬化和門(mén)脈高壓的存在，在肝門(mén)、膽囊和膽管周圍有豐富的側(cè)支循環(huán)血管網(wǎng)，使原本簡(jiǎn)單易行的膽囊切除和膽管探查術(shù)要冒大量失血的風(fēng)險(xiǎn)，切切不可小視。其次，勿忘術(shù)中必要的探查和對(duì)切下組織常規(guī)送病理學(xué)檢查。如果術(shù)后經(jīng)糞孵化法、直腸黏膜活檢組織壓片及蟲(chóng)卵染色法證實(shí)尚有活蟲(chóng)存在，或者病人將重返疫區(qū)生活，為達(dá)根治目的和預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)行殺蟲(chóng)治療。
(二)預(yù)后
本病預(yù)后與感染程度、病程長(zhǎng)短、年齡、有無(wú)并發(fā)癥、異位損害及治療是否及時(shí)徹底有明顯關(guān)系。急性患者經(jīng)及時(shí)有效抗病原治療多可痊愈。慢性早期患者接受抗病原治療后絕大多數(shù)患者癥狀消失，體力改善，糞及血清學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰，并可長(zhǎng)期保持健康狀態(tài)。晚期患者雖經(jīng)抗病原治療，但肝硬化難以恢復(fù)，預(yù)后較差。
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