營養(yǎng)學(xué)/維生素D的毒性和維生素D過多癥

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臨床營養(yǎng)學(xué)

維生素D缺乏病
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長期服用藥理劑量的維生素D，不論在成年人或兒童都可引起中毒。維生素D在血漿中的存留時(shí)間相當(dāng)長，大劑量使用后，能使幾年內(nèi)血漿維生素D的含量都維持在高的水平上。不同個(gè)體對維生素D的敏感性差別很大，敏感的人，即使服用較低劑量的維生素D也可能發(fā)生中毒。

維生素D中毒的癥狀和表現(xiàn)主要是高鈣血癥及由此引起的腎功能損害及軟組織鈣化等。臨床表現(xiàn)包括：食欲減退、無力、心搏徐緩、心律紊亂、惡心、嘔吐、煩渴、便秘、多尿等。長期維生素D過多時(shí)，高鈣血癥可使動脈發(fā)生粥樣硬化，并有廣泛性的軟組織鈣化和不同程度的腎功能損傷。嚴(yán)重的維生素D中毒可以導(dǎo)致死亡。

高鈣血癥的持續(xù)時(shí)間比血鈣升高的程度對腎臟有更大的影響。高鈣血癥對腎臟的影響：①抑制垂體后葉加壓素對腎遠(yuǎn)曲小管的作用，使腎臟濃縮尿的機(jī)能受損害，導(dǎo)致多尿；②腎小管中磷酸鈣沉積，發(fā)生鈣化性腎功能不全(nephricalcinosis)；③腎小管對腎小球濾出液中鈣的重吸收減少；④抑制近曲小管和亨利襻對鈉離子的重吸收；⑤腎小管對鎂的重吸收減少；⑥尿鉀排出量增加，發(fā)生低鉀血癥(hypokalcemia)； ⑦腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生退行性變和壞死，脫落的鈣化上皮細(xì)胞可使管腔發(fā)生栓塞，導(dǎo)致腎水腫和腎盂積水，引起繼發(fā)性尿道感染、慢性腎盂腎炎(pyelonephritis)、腎硬化(nephrosclerosis ) 及腎性高血壓。

發(fā)生氮血癥(azoteimia)的患者多尿，并有尿毒癥癥狀。當(dāng)血清鈣降低到正常水平時(shí)，氮血癥癥狀也明顯好轉(zhuǎn) 。

維生素D攝入量與血脂的含量也有關(guān)系，文獻(xiàn)報(bào)道：維生素D能促使健康人血脂升高，曾有人觀察到60歲以上的老年人血清甘油三酯與鈣濃度呈負(fù)相關(guān)，也有人報(bào)告長期大劑量使用維生素D，能使血清膽固醇增高，血壓上升。維生素D的攝入量與冠心病的死亡率也有關(guān)系。

嬰兒高鈣血癥(infantile hypercalcemia)可因母體攝入過多維生素D而引起，在廣泛使用各種維生素D強(qiáng)化食品的情況下，發(fā)病率有明顯升高，因此已有建議：食物添加維生素D應(yīng)僅限于按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化牛奶。但也有人認(rèn)為這種病的發(fā)生可能與遺傳因素影響，機(jī)體維生素D過敏有關(guān)。

嬰兒高鈣血癥的表現(xiàn)與血鈣的濃度有關(guān)，血鈣不很高的兒童往往在出生3～7個(gè)月后突然發(fā)病，血鈣逐漸升高，在沒有特殊治療的情況下，病情可以有反復(fù)，其預(yù)后一般良好，但也有在急性高血鈣期死亡者。妊娠期子宮內(nèi)的胎兒也可發(fā)生高鈣血癥，出生時(shí)體重小，心臟常有收縮期雜音，嚴(yán)重者并有智力發(fā)育不良及骨硬化(ostisclerosis)等現(xiàn)象，心血管和腎臟的缺陷很少能夠得到恢復(fù)，其預(yù)后不良，有相當(dāng)數(shù)量的病兒死于新生兒期。

維生素D中毒的機(jī)理現(xiàn)在還不很清楚。正常情況下，維生素D的代謝和血清鈣、磷濃度的變化有一系列的反饋調(diào)節(jié)，所以一般不致使人中毒，有人認(rèn)為服用大劑量維生素D時(shí)，可能與血漿蛋白結(jié)合有變化，由于維生素D及其代謝物在血中過飽和，使機(jī)體中毒；有人認(rèn)為過量的維生素D的使氧化磷酸化發(fā)生脫偶聯(lián)，是機(jī)體中毒的原因；Coburr,Brautbar等指出：肝臟和腎臟功能正常的人發(fā)生維生素D中毒時(shí)，血中25-（OH）D₃ 有明顯的升高（常達(dá)500～570ng.ml^-1），而1，25-（OH）₂D₃ 正常或僅略有增加。而腎功能不全的人，1，25-（OH）₂D₃ 生成障礙，血中的含量減少，仍能產(chǎn)生維生素D中毒的高鈣血癥。因此，維生素D中毒時(shí)的高鈣血癥不像是1，25-（OH）₂D₃ 增加所引起的，25-（OH）D₃與高鈣血癥的關(guān)系似更密切。體外實(shí)驗(yàn)也證明當(dāng)血漿25-（OH）D₃ 濃度急驟升高時(shí)，骨鈣的釋出顯著增加。從這些資料來看，維生素D中毒的發(fā)生可能與肝臟維生素D-25-羥化酶系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)能的變化有關(guān)。