胎兒宮內(nèi)窒息
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胎兒宮內(nèi)窒息是指胎兒在子宮內(nèi)氧氣不足或其他氣體過(guò)多或者呼吸系統(tǒng)發(fā)生障礙而呼吸困難甚至停止呼吸。
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胎兒宮內(nèi)窒息的原因
新生兒窒息是胎兒宮內(nèi)窒息病因在分娩前未能得到糾正的結(jié)果，是產(chǎn)科臨床最常見(jiàn)的新生兒危象，是圍產(chǎn)兒死亡主要原因。
胎兒宮內(nèi)窒息的診斷
孕婦可以通過(guò)下列方法來(lái)判斷：
1.感覺(jué)胎動(dòng)。正常情況下，胎動(dòng)次數(shù)應(yīng)為3--5次/每小時(shí)。如孕婦感覺(jué)胎動(dòng)減少，尤其是低于20次/每24小時(shí)，且不見(jiàn)回升，應(yīng)引起注意，速找醫(yī)生。 ‘
2.觀察羊水顏色。破水之后，羊水混濁，呈濃綠色。這是胎兒窒息缺氧，排便污染羊水的結(jié)果。這時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)醫(yī)生急救或剖宮產(chǎn)以迅速結(jié)束妊娠。
胎兒宮內(nèi)窒息的鑒別診斷
1.肺透明膜病：早產(chǎn)兒多見(jiàn) 一般情況差，呼吸困難與青紫呈進(jìn)行性加重，病情重預(yù)后差，肺成熟度檢查及胸部)X線檢查均有特殊改變。
2.吸入性肺炎：多有窒息史及吸入史常為復(fù)蘇后出現(xiàn)呼吸急促，臨床癥狀重，X線呈支氣管肺炎改變少有葉間和/或胸腔積液，病變消失 時(shí)間較長(zhǎng)。
3..羊水吸入綜合征：此病有窒息或呼吸窘迫史呼吸急促在復(fù)蘇后發(fā)生，而新生兒濕肺則出生時(shí)正常，呼吸窘迫發(fā)生較晚X線檢查亦有助于鑒別
4.腦性過(guò)度換氣( Cerebral hyperventilation )：此為腦水腫所致常見(jiàn)于足月兒伴窒息，氣促，但肺部無(wú)體征預(yù)后與病因有關(guān)。
孕婦可以通過(guò)下列方法來(lái)判斷：
1.感覺(jué)胎動(dòng)。正常情況下，胎動(dòng)次數(shù)應(yīng)為3--5次/每小時(shí)。如孕婦感覺(jué)胎動(dòng)減少，尤其是低于20次/每24小時(shí)，且不見(jiàn)回升，應(yīng)引起注意，速找醫(yī)生。 ‘
2.觀察羊水顏色。破水之后，羊水混濁，呈濃綠色。這是胎兒窒息缺氧，排便污染羊水的結(jié)果。這時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)醫(yī)生急救或剖宮產(chǎn)以迅速結(jié)束妊娠。
胎兒宮內(nèi)窒息的治療和預(yù)防方法
(一)一般性處理
1.左側(cè)臥位 妊娠后期或臨產(chǎn)后，產(chǎn)婦取仰臥位時(shí)，子宮壓迫腹主動(dòng)脈下腔靜脈或盆腔血管可引起仰臥位正常血容量低血壓綜合征。約5%接近或已足月孕婦可有此并發(fā)癥，而出現(xiàn)休克癥狀。因子宮-胎盤(pán)灌注量減少;胎心率可有不同程度的心動(dòng)過(guò)緩、晚期減速等變化。當(dāng)產(chǎn)婦改為左或右側(cè)半臥位時(shí)，上述情況漸趨消失。
2.吸O2提高母血O2含量以改善胎兒氧供應(yīng)。常用的鼻導(dǎo)管插入供氧，達(dá)不到要求，最好應(yīng)用面罩輸入，每分鐘流量為10立升的純氧，可使胎兒血PO2自20mmHg(2.7kpa)升高至25mmHg(3.3kPa)。
3.減輕宮縮 處理胎兒窘迫的目的在于減輕對(duì)胎兒的壓力和恢復(fù)絨毛間隙及臍血管血流量，以改善胎兒血氧供應(yīng)。在滴注催產(chǎn)素時(shí)如出現(xiàn)胎心率異常或/和出現(xiàn)胎兒酸中毒時(shí)，應(yīng)調(diào)慢滴速以減少進(jìn)量或考慮停止滴注。近有報(bào)道應(yīng)用β-交感神經(jīng)受體興奮劑來(lái)抑制自發(fā)性過(guò)強(qiáng)宮縮，從而減輕其不良后果。
4.葡萄糖及碳酸氫鈉的應(yīng)用 葡萄糖雖不能很快通過(guò)胎盤(pán)，但可以預(yù)防母親發(fā)生代謝性酸中毒，10%的葡萄糖溶液經(jīng)靜脈滴注，150ml/h可以供給15g葡萄糖，相當(dāng)于251.2KJ/h(60Cal/h)。碳酸氫鈉雖可通過(guò)胎盤(pán)屏障，但其速度甚慢，不適于治療胎兒窘迫。實(shí)驗(yàn)證明，給母羊注射碳酸氫鈉可引起胎血pH下降。可能是母體紅細(xì)胞與碳酸氫鈉緩沖后，血PCO2增高，CO2很快進(jìn)入胎兒，使胎血pH下降。
(二)窒息胎兒的分娩問(wèn)題 在采用上述治療措施的同時(shí)應(yīng)積極分析胎兒窘迫的原因，根據(jù)病史及臨床現(xiàn)象判斷胎兒窘迫程度，結(jié)合產(chǎn)科情況以決定相應(yīng)的措施。30分鐘內(nèi)胎心率未見(jiàn)改善，則應(yīng)及早結(jié)束分娩。若此時(shí)已進(jìn)入臨產(chǎn)晚期，宮頸口開(kāi)全、胎頭較低，陰道分娩多能成功，否則應(yīng)從速剖腹娩出。一般發(fā)現(xiàn)胎兒心率<100bpm，或頭先露看到明顯粘稠胎糞尚可有30分鐘的緩沖期，如在15分鐘內(nèi)結(jié)束分娩，則新生兒死亡率僅占0.5%，如持續(xù)30分鐘以上則可增高至11%，如同時(shí)有上述兩種異常情況出現(xiàn)，分娩推遲30分鐘以上，新生兒死亡率可達(dá)50%。
(三)對(duì)慢性胎兒窘迫孕婦的處理 主要根據(jù)病情嚴(yán)重情況及胎兒成熟程度來(lái)決定終止高危妊娠的最好時(shí)機(jī)。如果有高危因素存在，例如妊娠高血壓綜合征、過(guò)期妊娠、糖尿病、心臟及腎臟疾患等，應(yīng)該綜合考慮胎兒成熟度，胎兒胎盤(pán)功能和胎兒宮內(nèi)情況等三方面情況，L/S比值表示胎兒成熟度，尿雌三醇代表胎兒胎盤(pán)功能，而胎心率應(yīng)激試驗(yàn)代表胎兒宮內(nèi)情況，這是三項(xiàng)有關(guān)胎兒預(yù)后的指標(biāo)。結(jié)合孕婦并發(fā)癥的高危因素疾患，決定適當(dāng)?shù)膶?duì)母嬰均有利的時(shí)間，來(lái)進(jìn)行引產(chǎn)和計(jì)劃分娩。
對(duì)胎兒有極大危險(xiǎn)性的妊娠，如嚴(yán)重妊娠高血壓綜合征、嚴(yán)重糖尿病患者、妊娠合并慢性腎炎，一般在孕37～38周中止妊娠。如尿E3下降到13.9μmol/d(4mg/24h)尿以下，而且胎心率應(yīng)激試驗(yàn)陽(yáng)性，不管宮頸成熟度，有絕對(duì)指征，需立即終止妊娠。但正確判斷胎兒成熟程度是決定是否引產(chǎn)的先決條件，胎兒不成熟易發(fā)生肺透明膜病變。如L/S≥2，表示胎兒已成熟，可以引產(chǎn)，如L/S<2，但又必需引產(chǎn)，可在分娩前二天靜滴地塞米松10mg，以促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的增加，以防呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。
終止妊娠一般宜通過(guò)陰道分娩，只有個(gè)別病例單純從胎兒絕對(duì)安全這一角度出發(fā)才考慮剖宮產(chǎn)。在臨產(chǎn)過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)力異常、產(chǎn)程進(jìn)展太慢、胎心率減慢、血液微量分析有缺O(jiān)2、酸中毒情況，則應(yīng)采取剖宮產(chǎn)以結(jié)束分娩。
預(yù)防：胎兒窘迫是胎兒娩出時(shí)發(fā)生窒息甚至死亡的直接原因，因而必須預(yù)先估計(jì)到在一定情況下發(fā)生胎兒窘迫的可能性，以便及時(shí)加以防治。做好產(chǎn)前檢查，早期掌握有無(wú)可能發(fā)生慢性胎兒窘迫的各種原因并積極進(jìn)行防治，特別對(duì)妊娠高血壓綜合征、過(guò)期妊娠、妊娠合并糖尿病、慢性腎炎等高危孕婦，要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解胎盤(pán)功能及胎兒成熟度，必要時(shí)要進(jìn)行24小時(shí)尿E3測(cè)定、超聲波、NST、羊水穿刺等檢查，以判斷何時(shí)是終止高危妊娠的最好時(shí)機(jī)。
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