膽管梗阻
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膽管梗阻是指膽管排出道的任何一段因膽管腔內(nèi)病變、管壁自身疾病、管壁外浸潤壓迫等疾病，造成膽汁排泄不暢甚至完全堵塞的膽管機械性梗阻，其直接危害是，正常分泌的膽汁不能順利排泄到腸道而導(dǎo)致消化不良、膽汁淤積、黃疸，肝臟功能異常，繼而出現(xiàn)機體各種機能下降、多臟器功能衰竭等一系列病理生理改變，甚至可引起死亡。對該類疾病應(yīng)如何進行處理，我們就內(nèi)鏡治療及外科治療進行論述。
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膽管梗阻的原因
這是外科急腹癥中死亡率較高的一種疾病，多數(shù)繼發(fā)于膽管結(jié)石和膽道蛔蟲癥。但膽管狹窄和膽管腫瘤等病變有時亦可繼發(fā)此癥。上述疾病造成膽管阻塞，膽汁郁積，以及繼發(fā)細菌感染。致病菌幾乎都來自腸道，經(jīng)乏特壺腹或經(jīng)膽腸吻合口的通道逆行進入膽道。細菌亦可通過血行或淋巴通道進入膽道。致病菌主要為大腸桿菌，克雷白菌，糞鏈球菌和某些厭氧菌。
在原有結(jié)石等阻塞性疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生膽管感染，膽管粘膜充血水種，加重膽管的梗阻，膽汁逐漸變成膿性，膽管內(nèi)的壓力不斷增高，梗阻近側(cè)的膽管逐漸擴大。在含有膿性膽汁的膽管高壓的作用下，肝臟可腫大，肝內(nèi)小膽管及周圍的肝實質(zhì)細胞亦可發(fā)生炎性改變。
肝細胞產(chǎn)生大片壞死，可形成肝內(nèi)多發(fā)性小膿腫。膽管也可因感染化膿造成潰瘍和膽道出血。由于膽管內(nèi)高壓造成肝內(nèi)毛細膽管破潰，膿性膽汁甚至膽栓即由此經(jīng)肝內(nèi)血竇進入血循環(huán)，造成菌血癥和敗血癥。少數(shù)還可發(fā)生肺部膿性栓塞。在后期，可發(fā)生感染性休克、肝腎功能衰竭或彌漫性血管內(nèi)凝血等一系列病理生理性變化，此即為急性梗阻性化膿性膽管炎或稱急性重癥膽管炎。這些病理改變一旦發(fā)生，即使手術(shù)解除了膽管高壓，但在肝實質(zhì)和膽管仍會留下?lián)p害，這也是本癥的嚴(yán)重性的存在。
膽管梗阻的診斷
1.檢查方法：全部MRCP檢查使用Philips Gyroscan 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，場強1.5 Tesla,體線圈，呼吸門控下平靜呼吸下采集數(shù)據(jù)，采用重T2加權(quán)TSE脈沖序列獲得圖象。參數(shù)：重復(fù)時間/回波時間=2 000～8 000/140～330 ms，視野：320～350 mm，層厚：4 mm，層間隙1 mm，層數(shù)20～50，回波鏈長度：16～32，平均信號采集：4～6次，右前斜20～40度非標(biāo)準(zhǔn)冠狀位，總檢查時間4～11分鐘，流動補償,用空間預(yù)置飽和及脂肪抑制技術(shù)消除偽影，提高圖象質(zhì)量。3D重建采用最大強度投影(MIP)以垂直體軸為中軸，15度間隔重建12幅不同角度水平投影像。行B-US檢查37例，行非膽系增強CT掃描38例。
2.圖像分析：(1)梗阻存在與以出現(xiàn)下列標(biāo)準(zhǔn)之一判斷梗阻存在及梗阻水平判斷：①膽囊未切除病人，膽總管(CBD)最大內(nèi)徑大于7 mm，膽囊切除的病人，CBD最大內(nèi)徑大于10 mm;②肝總管(CHD)或CBD存在明確狹窄及中斷。肝外梗阻分為肝門部、肝總管水平以及CBD上、中、下3段;(2)良、惡性梗阻鑒別診斷：以突然截斷，狹窄段膽管不規(guī)則，總膽管和肝內(nèi)膽管成比例擴張以及膽管腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損為惡性梗阻。
膽管梗阻的鑒別診斷
1 Mirizzi綜合征 Mirizzi綜合征指膽囊頸部或膽囊結(jié)石壓迫膽總管，臨床表現(xiàn)為阻塞性黃疸。根據(jù)Cseades分型:Ⅰ型，單純膽總管受壓;Ⅱ型，膽囊膽總管瘺形成，但瘺口小于膽總管周徑的1/3;Ⅲ型，瘺口大于膽總管周徑的2/3;Ⅳ型，膽總管完全梗阻 ［2］ 。本文例1即為如此，經(jīng)行膽囊切除，膽總管修補，T管引流術(shù)后恢復(fù)順利，對于Ⅲ型、Ⅳ型病例，由于膽總管缺血壞死，缺損過大，無法修補時，行肝管、空腸Roux-Y吻合為首選術(shù)式。
2 膽囊癌侵犯膽管 膽囊癌早期一般沒有特殊癥狀，僅在膽囊切除后做病理檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)。膽囊癌一旦發(fā)生，其擴散較快且較廣泛。癌細胞可直接浸潤肝床深入肝內(nèi)，或經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移到膽囊管及膽總管周圍。文獻報道 80%的膽囊癌合并膽囊結(jié)石，部分表現(xiàn)為急性膽囊炎 ［3］ 。近年來膽囊癌的發(fā)病率呈上升趨勢，已成為較多見的膽道腫瘤。國外學(xué)者曾報道施行肝臟胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)的17例進展期膽囊癌中，10例獲根治性切除，其中5年生存率達50%。然而，膽囊癌的預(yù)后與腫瘤浸潤深度，淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，癌細胞分化程度和切緣是否有殘癌等有著多種因素關(guān)系。單純擴大手術(shù)范圍并非一定能提高達期療效。鑒于肝臟胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后并發(fā)證發(fā)生率高，且膽囊癌總體預(yù)后較差;目前，對進展期膽囊癌施行肝臟胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證較為一致的觀點是:(1)無遠處轉(zhuǎn)移和腹腔種植轉(zhuǎn)移。(2)胰頭周圍淋巴結(jié)和(或)肝總動脈周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。(3)種植直接侵犯鄰近器官，如肝臟、膽管、十二指腸等。
3 原發(fā)性肝癌侵入膽道 肝癌發(fā)生膽道侵犯的主要途徑為直接侵襲，肝癌破裂進入膽道，阻塞膽管引起阻塞性黃疸臨床比較少見，約占肝癌的1%。其次為血道及淋巴道轉(zhuǎn)移。膽道轉(zhuǎn)移的主要方式為 ［4］ :(1)肝癌細胞直接侵犯并在其內(nèi)形成癌栓，膽道癌栓與原發(fā)灶呈“啞鈴狀”相連而導(dǎo)致膽道梗阻。(2)膽道內(nèi)癌栓與原發(fā)癌脫離，下行至肝外膽道形成梗阻;(3)肝癌侵犯膽道致出血，合并癌細胞的血凝塊(癌性血栓)阻塞膽道。術(shù)中探查若發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)有癌栓且膽管黏膜正常時應(yīng)警惕本病的可能。對局部條件允許，全身情況和肝功能較好的病人，應(yīng)爭取一期切除腫瘤和侵犯的膽管，對腫瘤不宜切除或不能耐受肝切除者國內(nèi)外文獻報道均采用膽道取栓加膽道支架引流術(shù) ［5］ ，經(jīng)胃十二指腸動脈行肝動脈置管，以便術(shù)后化療。同時不影響肝臟血供，可以認為，對不能耐受肝切除者這種方法優(yōu)于單純膽道取栓加膽道引流。
1.檢查方法：全部MRCP檢查使用Philips Gyroscan 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，場強1.5 Tesla,體線圈，呼吸門控下平靜呼吸下采集數(shù)據(jù)，采用重T2加權(quán)TSE脈沖序列獲得圖象。參數(shù)：重復(fù)時間/回波時間=2 000～8 000/140～330 ms，視野：320～350 mm，層厚：4 mm，層間隙1 mm，層數(shù)20～50，回波鏈長度：16～32，平均信號采集：4～6次，右前斜20～40度非標(biāo)準(zhǔn)冠狀位，總檢查時間4～11分鐘，流動補償,用空間預(yù)置飽和及脂肪抑制技術(shù)消除偽影，提高圖象質(zhì)量。3D重建采用最大強度投影(MIP)以垂直體軸為中軸，15度間隔重建12幅不同角度水平投影像。行B-US檢查37例，行非膽系增強CT掃描38例。
2.圖像分析：(1)梗阻存在與以出現(xiàn)下列標(biāo)準(zhǔn)之一判斷梗阻存在及梗阻水平判斷：①膽囊未切除病人，膽總管(CBD)最大內(nèi)徑大于7 mm，膽囊切除的病人，CBD最大內(nèi)徑大于10 mm;②肝總管(CHD)或CBD存在明確狹窄及中斷。肝外梗阻分為肝門部、肝總管水平以及CBD上、中、下3段;(2)良、惡性梗阻鑒別診斷：以突然截斷，狹窄段膽管不規(guī)則，總膽管和肝內(nèi)膽管成比例擴張以及膽管腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損為惡性梗阻。
膽管梗阻的治療和預(yù)防方法
在飲食方面要科學(xué)安排，應(yīng)做到“七要”與“五忌”。
七要：一要多吃含維生素A的食物，如綠色蔬菜、胡蘿卜、番茄、白菜等，平時應(yīng)多吃些香蕉、蘋果等水果。二要用植物油炒菜，所吃的菜以燉、燴、蒸為主。三要常吃些瘦肉、雞、魚、核桃、黑木耳、海帶、紫菜等、四要多吃些能促進膽汁分泌和松馳膽道后約肌、有利膽作用的食物如山楂、烏梅、玉米須(泡茶慢慢喝)。五要吃早餐，不可空腹的時間太長。六要經(jīng)常運動，防止便秘。七要減肥。
五忌：一忌膽固醇較高的食物，如動物心、肝、腦、腸以及蛋黃、松花蛋、魚子及巧克力等。二忌高脂肪食物，如肥肉、豬油、油炸食品，油多的糕點也不宜多吃，因為過多的脂肪引起膽囊收縮，導(dǎo)致疼痛。三忌節(jié)假日或親友聚會時大吃大喝。因為暴飲暴食會促使膽汁大量分泌，而膽囊強烈的收縮又會引起膽囊發(fā)炎、局部絞痛等。四忌食辛辣刺激的調(diào)味品，如辣椒、胡椒等。五忌煙、酒、咖啡等，這些帶有刺激性的食品會使胃酸過多，膽囊劇烈收繳而導(dǎo)致膽道口括約肌痙攣、膽汁排出困難，易誘發(fā)膽絞痛。
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