腫瘤性息肉
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腫瘤性息肉（TumorousPolyp）是大腸膜上皮細(xì)胞增生的真性腫瘤，其單發(fā)者統(tǒng)稱為腺瘤，根據(jù)其組織學(xué)特征和生物學(xué)行為的不同又可分為腺管狀、絨毛狀和混合性3類。多發(fā)性者常見為家族性腺瘤病，其他尚有非家族性腺瘤病及伴有消化道外腫瘤的Gardner氏綜合征、Turcot氏綜合征等，它們多有不同的惡變率、被視為癌前病變，因此腺瘤的診斷具有重要的臨床意義。
腫瘤性息肉病因病理
【病因?qū)W】
腺瘤的組織發(fā)生，尚不十分清楚。最初Lane表明深部隱窩細(xì)胞隨著向表面的遷移、不典型增生逐漸發(fā)展。這一改變不僅可在隱窩的垂直切片常規(guī)制片中觀察到，用組化方法也可證明這一結(jié)果。例如腺瘤性上皮硫酸粘液比唾液酸粘液為多，而正常隱窩深部的上皮亦以硫酸粘液表達(dá)為主。此外，一種與N-乙酰半乳糖胺（N-acetylgalactosamine）結(jié)合的凝集素DBA，在腺瘤和正常隱窩深部上皮染色較弱。Rugglere等最近進(jìn)一步表明血型Ley抗原在許多腺瘤均彌散著色，但在正常粘膜，陽性反應(yīng)僅見于深部隱窩。這些腺瘤上皮與隱窩深部上皮組化反應(yīng)的一致性有力支持腺瘤起源于隱窩深部的可能。腺瘤起源的另一個(gè)假說是1986年Urbanskl等描述的嗜酸性上皮，他們發(fā)現(xiàn)在這種病變中，陷窩含杯狀細(xì)胞減少，并被一層嗜酸性的細(xì)胞襯附。嗜酸性上皮常位于腺瘤上皮附近，并見兩者有移行現(xiàn)象。但是其它一些作者發(fā)現(xiàn)在缺乏腺瘤性腺體的病變亦可見到嗜酸性隱窩的存在。還有一些作者注意到腸粘膜淋巴濾泡的作用，這些濾泡常緊鄰腺瘤上皮，已發(fā)現(xiàn)它們與人類及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腺瘤的發(fā)生有關(guān)。
【病理改變】
無論腺瘤的發(fā)生是位于隱窩的什么部位，腺瘤組織增生主要是朝向管腔面形成突出向外的腫塊。盡管所有腺瘤一開始均是呈廣基型生長(zhǎng)，但隨著腺瘤的變大，一些腺瘤變?yōu)橛械倩騺喌佟Ｍ茰y(cè)這可能是腸蠕動(dòng)和其它因素如糞便性質(zhì)、結(jié)腸系膜的存在等因素的影響結(jié)果。文獻(xiàn)資料表明，在降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，腸蠕動(dòng)較強(qiáng)、糞便成形，這里發(fā)生的息事寧人肉比腸道其他部位更易形成帶蒂息肉。
一.大腸腺瘤
1.腺瘤的組織學(xué)結(jié)構(gòu)
腺瘤的組織學(xué)特征不僅是腺瘤診斷的依據(jù)，而且是腺瘤分類的組織學(xué)基礎(chǔ)。腺瘤的組織學(xué)切片中常可見絨毛狀成分，它是從病灶基部伸出的許多纖細(xì)分支，并且可見有豐富的粘液分泌，索芯由疏松的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，表面被復(fù)單層或多層柱狀上皮細(xì)胞。理上根據(jù)腺瘤中絨毛或份所占比例不同而將腺瘤分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤（即管狀絨毛狀腺瘤）。目前對(duì)這3種腺瘤的劃分標(biāo)準(zhǔn)還不一致。1977年Appel的標(biāo)準(zhǔn)為絨毛狀成分在5%以下者屬管狀腺瘤、絨毛狀成份占5%～50%者屬混合性腺瘤，占50%以上者則屬絨毛狀腺瘤。1979年Shinya的標(biāo)準(zhǔn)為絨毛成份占25%以下者屬管狀腺瘤，占25%～75%者屬混合性腺瘤，占75%以上者為絨毛狀腺瘤，這一標(biāo)準(zhǔn)基本上為世界衛(wèi)生組織（WHO）所接受。
同一腺瘤的不同部位絨毛成分的分布不一，在不同部位嵌取活檢的組織病理診斷可以不一。在絨毛成分多的部位活檢可報(bào)告為“絨毛狀腺瘤”，在絨毛狀成分少的部位活檢則又可報(bào)告為“管狀腺瘤”，而當(dāng)整個(gè)腺瘤切除病理檢查時(shí)，則可能診斷為“混合性腺瘤”。臨床醫(yī)生對(duì)這種病理報(bào)告前后矛盾的原因應(yīng)有所了解，由于絨毛成分的多寡與腺瘤的惡性正相關(guān)，因此正確評(píng)價(jià)腺瘤中所含絨毛量對(duì)判斷其惡變潛能有一定幫助。
組織學(xué)上管狀腺瘤早期僅見隱窩部由高柱狀細(xì)胞密集排列，核染色深，杯狀細(xì)胞減少、消失。病變進(jìn)展可見腺管明顯增生、延長(zhǎng)、分支、擴(kuò)張，腺腔呈大小不一，上皮細(xì)胞也可增生，向腔內(nèi)突出，有乳頭形成傾向，嚴(yán)重者有多層排列。核濃染，有少數(shù)核分裂，但均位于基底。間質(zhì)有少量結(jié)締組織，小血管和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。
與管狀腺瘤不同，絨毛狀腺瘤通常由大腸粘膜表面上皮發(fā)生，向腸腔生長(zhǎng)，形成乳頭狀突起腫塊。組織學(xué)呈典型的纖細(xì)絨毛狀結(jié)構(gòu)，絨毛常直接連接粘膜面，表面有單層或多層柱狀上皮細(xì)胞，細(xì)胞大小不等、排列規(guī)則，核濃染位于基底，核分裂象多見、絨毛的索芯由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，含不等量小血管和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。
混合性腺瘤，組織學(xué)上呈管狀腺瘤基礎(chǔ)，混有絨毛狀腺瘤成分。
2.大腸腺瘤不典型增生
不典型增生主要系指上皮細(xì)胞異乎常態(tài)的增生，增生的細(xì)胞大小、形態(tài)、排列等方面均有異于其正常的成熟細(xì)胞，是一種重要的癌前病變。腺瘤上皮細(xì)胞的不典型增生分級(jí)，對(duì)判斷腺瘤的病變程度及估計(jì)預(yù)后具有重要意義。目前發(fā)現(xiàn)的一些與大腸腺瘤惡變的有關(guān)因素如腺瘤大小，組織類型、腺瘤解剖分布以及腺瘤數(shù)目等，歸根到底都是與不典型增生程度有關(guān)。
腺瘤不典型增生程度分級(jí)有多種方法，國內(nèi)普遍采用的是Morson等提出的3級(jí)分類法即凡腺瘤均有不典型增生，在此基礎(chǔ)上再分為輕、中、重3級(jí)。輕度不典型增生（Ⅰ級(jí)）以細(xì)胞學(xué)的異型性為主，腺管內(nèi)杯狀細(xì)胞減少，核呈筆桿狀，緊擠，復(fù)層排列，但高度不超過細(xì)胞的1/2，腺管稍延長(zhǎng)。中度不典型增生（Ⅱ級(jí)）表現(xiàn)為細(xì)胞異型加重并出現(xiàn)組織學(xué)異形性，胞核復(fù)層，占據(jù)上皮細(xì)胞的2/3，細(xì)胞頂端仍存在，腺管延長(zhǎng)并扭曲，大小不一，部分可見共壁及背靠背現(xiàn)象。重度不典型增生（Ⅲ級(jí)）表現(xiàn)為兩種異型均較顯著，胞核復(fù)層，占據(jù)整個(gè)上皮細(xì)胞的胞漿，杯狀細(xì)胞罕見或消失。上皮細(xì)胞極性紊亂。腺管延長(zhǎng)、扭曲、大小不一，腺管共壁及背靠背多見，有的并出現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)。按照該分類系統(tǒng)，輕度不典型增生腺瘤占81.9%，中度為11.6%，重度為6.5%。然而應(yīng)用表明上述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)并不十分客觀，不容易掌握，故國內(nèi)病理診斷常以Ⅰ～Ⅱ級(jí)或Ⅱ～Ⅲ級(jí)較模糊的分類表示。
在日本，對(duì)不典型增生程度采用5級(jí)分級(jí)法，其中上皮假復(fù)層（核在細(xì)胞內(nèi)分布）程度和腺體分支類型是分級(jí)的重要依據(jù)，0～1級(jí)相當(dāng)于輕度不典型增生，表現(xiàn)為輕度假復(fù)層，核由平行于細(xì)胞長(zhǎng)軸變?yōu)榇怪迸帕小２∽冞M(jìn)一步發(fā)展則成Lev等所稱的腺瘤病變即Kozuka的Ⅳ級(jí)病變，相當(dāng)于中度不典型增生，表現(xiàn)為重度假復(fù)層。若腔漿近腔面也為細(xì)胞核所填塞，則稱為Ⅴ度病變，這種以核在細(xì)胞內(nèi)位置分級(jí)病變的方法簡(jiǎn)單易行，是對(duì)Morson3級(jí)分類法的重要補(bǔ)充。
由于缺乏統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)，即使是有經(jīng)驗(yàn)的胃腸病理學(xué)專家對(duì)不典型增生分極亦存在較大誤差。近年來發(fā)現(xiàn)，形態(tài)測(cè)量分析對(duì)客觀評(píng)價(jià)不典型增生程度很有幫助，其中腺體構(gòu)造異型度、核/漿比值、核面積和核高度的均值標(biāo)準(zhǔn)差（不是指絕對(duì)面積和高度）等最有意義。但很顯然，常規(guī)病理診斷中不可能經(jīng)常應(yīng)用到這種形態(tài)測(cè)量方式，盡管如此，不典型增生程度的正確分級(jí)十分重要，因?yàn)橹囟炔坏湫驮錾灰暈?a href="/w/%E5%8E%9F%E4%BD%8D%E7%99%8C" title="原位癌">原位癌或癌交界性病變。
3.大腸腺瘤癌變
腺瘤癌變表現(xiàn)為細(xì)胞核異型，極性消失，核漿比例增加及出現(xiàn)多量核分裂象等。根據(jù)其浸潤(rùn)深度可分為原位癌和浸潤(rùn)癌，兩者以粘膜肌層為界。Wolff等在855例內(nèi)鏡切除的息肉中發(fā)現(xiàn)6.6%原位癌，無一例發(fā)生轉(zhuǎn)移。據(jù)認(rèn)為原位癌之所以不轉(zhuǎn)移是因?yàn)槟c粘膜固有層內(nèi)無淋巴管存在。正因?yàn)槿绱耍R床上所說的腺瘤癌變往往是針對(duì)浸潤(rùn)癌而言。原位癌雖為惡性病變，但目前病理學(xué)常只將其視為重度不典型增生，一則避免誤導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行不必要的外科擴(kuò)大根治手術(shù)，二則為了減少患者的精神負(fù)擔(dān)，因?yàn)檫@種病變即使通過內(nèi)鏡，只要能完全摘除，也可獲得很好的治療效果。
絕大多數(shù)的大腸癌來自大腸癌來自大腸腺瘤癌變，其根據(jù)①腺瘤與大腸癌的性別、年齡相仿；②腺瘤和癌在大腸的分布情況相似，均以直腸和乙狀結(jié)腸為好發(fā)部位；③大腸癌同時(shí)伴有腺瘤者不少見；④有腺瘤者與無腺瘤者相比，前者大腸癌和發(fā)生率明顯增高。
腺瘤癌變的發(fā)生率各家文獻(xiàn)報(bào)告不一。影響腺瘤變的因素主要為不典型增生程度，腺瘤增大和絨毛成分增生程度，腺瘤增大和絨毛成分增多均可加重細(xì)胞的不典型增生程度。直徑在1cm以下的腺瘤很少發(fā)生癌變。Grinnell與lane報(bào)告1352例管狀腺瘤的癌變率，表明直徑在＜0.9cm、1～1.9cm、＞2cm分別為0.7%、4.7%、10.5%。因此認(rèn)為，管狀腺瘤變率較低，而絨毛狀腺瘤的癌變率約為管狀腺瘤的5倍以上。
二.大腸多發(fā)性腺瘤
1.家族性多發(fā)性腺瘤病
本病屬常染色體顯性遺傳性疾病，外顯率為50%，因此患者子女中約有一半以上將發(fā)病，男女均等，平均發(fā)病年齡23歲，多在40歲前癌變，形成結(jié)直腸癌。此病于1721年由Menzel等首次報(bào)道，主要資料來自1975年Bussy等對(duì)英國倫敦St.Mark醫(yī)院300余例家族性腺瘤患者的觀察。據(jù)估計(jì)此病在人群中的發(fā)病率約為1/7000～1/24000不等，國內(nèi)資料表明為1/10萬以上，浙江醫(yī)大20年來共收集13例，我們檢出20例，其中男14例，女6例，年齡最小20歲，最大68歲，平均年齡37歲。該病多有家族史，但少部分患者例外，估計(jì)與隱性遺傳或遺傳基因突變有關(guān)，這類患者Decosse等報(bào)告約為20%，Schaffer報(bào)告則為41.8%。近年來，脆性部位、癌斷裂點(diǎn)與癌基因三者關(guān)系的研究受到人們重視。中科院曹世敏等1991年對(duì)兩個(gè)家族性多發(fā)性結(jié)腸息肉家系中的30名成員外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行了較全面的染色體分析，發(fā)現(xiàn)低葉酸培養(yǎng)條件下，絕大多數(shù)家族性多發(fā)性結(jié)腸息肉患者外周血染色體結(jié)構(gòu)畸變率明顯增高，平均達(dá)10%。患者中出現(xiàn)頻率較高的脆性部位有3P14、1p22、1P32等。
內(nèi)鏡下特點(diǎn)是大量的小型腺瘤，大多數(shù)僅幾毫米大小，少數(shù)超過1cm以上，因此大小差異較少花錢多辦事。形態(tài)上為無蒂半環(huán)形，結(jié)節(jié)狀隆起，表面光滑或分葉狀，色紅質(zhì)軟，有蒂或無蒂，密集型者呈現(xiàn)地毯樣結(jié)構(gòu)。
組織學(xué)上與腺瘤基本相同，罕有增生性息肉。因此從本質(zhì)上來看與單發(fā)性腺瘤無根本區(qū)別，只是本病發(fā)生年齡輕，癌發(fā)生率高。檢出平均年齡在臨床患者約為36歲，但在無癥狀人群普查約為24歲。有人認(rèn)為如不加治療，進(jìn)行追蹤，在5～20年內(nèi)癌變終將發(fā)生，癌變平均發(fā)生年齡為39歲，多中心發(fā)生多見。此瘤除能并發(fā)大腸癌外，Murphy氏、佐藤氏都報(bào)道過并發(fā)胃癌的患者。
本癥1912年由Divic和Bussey首次報(bào)告，但直到本世紀(jì)50年代，Gardner氏對(duì)它的臨床過程、遺傳特征進(jìn)行了系統(tǒng)的隨訪調(diào)查之后，正式命名為Gardner綜合征，有4種病變組成：①大腸多發(fā)性腺瘤；②骨瘤，好發(fā)于顎骨、頭蓋骨和長(zhǎng)管骨；③硬纖維瘤，好發(fā)于手術(shù)后腸系膜；④皮膚瘤變，包括皮脂囊腫和上皮樣囊腫，多發(fā)于頭背、顏面和四肢、有的可見牙齒畸形。有的將上述病變?nèi)砍霈F(xiàn)稱完全型，如后3種病變出現(xiàn)兩種為不完全型，只出現(xiàn)1種為單純型。
一般認(rèn)為Gardner氏綜合征的遺傳性、發(fā)病年齡，大腸腺瘤數(shù)目、類型、分布、癌變機(jī)會(huì)等均與一般家族性腺瘤患者相同，但亦有一些資料表明兩者可能存在差異，例如：Gardner氏綜合征患者的子女最終會(huì)發(fā)生結(jié)腸外病癥，而家族性腺瘤病并不出現(xiàn)。對(duì)兩種病變的皮膚纖維母細(xì)胞和上皮細(xì)胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)Gardner氏綜合征患者4倍體增加達(dá)98%，而家族性腺瘤病者僅為15%。在臨床上，與家族性腺瘤比較，大腸腺瘤發(fā)病年齡較遲，可出現(xiàn)在消化道外癥狀之后，腺瘤數(shù)較少，地毯樣結(jié)構(gòu)少見。
3.Turcot綜合征
本癥表現(xiàn)為大腸多發(fā)性腺瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的綜合征。也具遺傳性，但與家族性腺瘤病不同，屬常染色體隱性遺傳。由Turcot首次于1959年報(bào)告兄妹兩人同患大腸腺瘤病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，這兩人分別于確診后3個(gè)月及8年死于腦內(nèi)惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤。1962年Mckussek收集了16例，并以Turcot命名此起彼伏征。
該征腺瘤也呈全大腸分布，只是數(shù)目較少，散在。10歲以內(nèi)很少多于100枚，10歲以上可多于100枚，10歲以上可多于100枚，但總數(shù)少于200枚。癌變發(fā)生年齡早，一般在20歲以下，女性多見。
4.散發(fā)性腺癌
不一定有家族史，但以家族性大腸癌和遺傳性孤立性腺瘤的家族中發(fā)生率明顯較高。腺瘤從數(shù)枚到幾十枚，很少超過50枚，一般以100枚以下作標(biāo)準(zhǔn)，以便與家族性腺瘤病作區(qū)別。腺瘤均以管狀和混合性多見，絨毛狀很少。發(fā)病年齡較大，平均45歲，呈局限或散在分布。有的認(rèn)為本病是家族性腺瘤病，只是腺瘤未完全生長(zhǎng)，還沒達(dá)到100枚之故。
腫瘤性息肉臨床表現(xiàn)
腺瘤是大腸粘膜上皮組織向腸腔的突出物，外觀略呈紅色，東藉此可與呈灰白色的增生性息肉鑒別。但即使是有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生確診亦不超過70%，對(duì)于直徑在0.5cm以下的腺瘤或＞0.5cm以上的增生性息肉，極易發(fā)生誤診。
多數(shù)腺瘤為管狀腺瘤，其確切發(fā)生率各個(gè)統(tǒng)計(jì)報(bào)告不一，因?yàn)橛械慕y(tǒng)計(jì)系根據(jù)臨床資料，有的則根據(jù)體驗(yàn)，并且與患者年齡、性別、檢查是否仔細(xì)、徹底，診斷標(biāo)準(zhǔn)是否統(tǒng)一，以及命名上是否統(tǒng)一等也有關(guān)系。管狀腺瘤好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸，有蒂多見，占85%。大小由數(shù)毫米10cm不等，以1～2cm直徑大小的腺瘤多見，無癥狀人群普查發(fā)現(xiàn)的腺瘤往往較臨床患者小。其中直徑＜5mm的腺瘤稱為微小腺瘤，主要為管狀腺瘤，但也可出現(xiàn)中度甚至重度不典型增生，偶見有浸潤(rùn)癌，值得重視。
腺瘤形態(tài)多呈球形或半球形，表面光滑，可有淺裂病，明顯充血，發(fā)紅，部分有點(diǎn)狀出血斑，形成虎斑樣結(jié)構(gòu)。有繼發(fā)感染時(shí)，表面附有粘液膿性分泌物。5%～10%的管狀腺瘤在蒂部周圍鄰近粘膜，甚至在腺瘤頂對(duì)側(cè)腸粘膜可出現(xiàn)白斑，白斑呈圓點(diǎn)狀，約幾毫米大小，成簇小片分布，性質(zhì)不完全明確，組織學(xué)上主要是炎癥變化。
絨毛狀腺瘤較少見。好發(fā)于50歲以上成人。多見于左半結(jié)腸，其中直腸約占82%，乙狀結(jié)腸約占13%，右半結(jié)腸極少見。大部分為無蒂和亞蒂，有蒂僅占17%，形態(tài)不規(guī)則，無蒂者呈花壇狀或菜花樣，亞蒂呈絨球，有蒂者類似于成串葡萄。表面不光滑，有無數(shù)細(xì)絨毛狀突起，往往附有大量粘液。質(zhì)地較脆，常伴糜爛出血，一般直徑大于2cm，較管狀腺瘤大，并隨年齡增加而逐漸增大。
混合性腺瘤，只是一個(gè)組織學(xué)術(shù)語，大部分系管狀腺瘤的長(zhǎng)大，腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)絨毛狀生長(zhǎng)，而形成混合型，因此類似于管狀腺瘤。以有蒂、亞蒂多見，可見表面不光滑，可有縱深裂溝，呈分葉狀，伴許多絨毛狀突起。
由于腺瘤大體形態(tài)并無特征性變化，故目前內(nèi)鏡診斷和對(duì)腺瘤分型仍有一定的誤差。Thompason等將內(nèi)鏡切除的息肉用1%臺(tái)盼藍(lán)染色，結(jié)合解剖顯微鏡檢查可精確描述腺瘤的大體形態(tài)特征。他們發(fā)現(xiàn)管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤的分葉構(gòu)造和顯著不同，根據(jù)粘膜表面溝回的異型程度和裂隙或潰瘍情況尚可預(yù)測(cè)不典型增生程度和浸潤(rùn)癌的存在。
家族性多發(fā)性腺瘤病的主要癥狀是大便帶血和粘液，便次增多，稀便，此外還有不同程度的腹部不適以及消瘦、貧血等全身癥狀。癌變者常發(fā)生腸梗阻，也有無癥狀者。家族性腺瘤病的突出特征為大腸的多發(fā)性腺瘤，數(shù)目以超過100枚為標(biāo)準(zhǔn)。Bussoy統(tǒng)計(jì)為104至5000個(gè)以上不等，平均約1000枚。腺瘤分布以左半結(jié)腸，尤以乙狀結(jié)腸、直腸最多。山田按腺瘤分布的疏密程度，將腺瘤病分為密生型與非密生型，前者指腺瘤密集生長(zhǎng)，其間幾乎正常粘膜，后者指腺瘤間留有正常粘膜者。一般來說，腺瘤總數(shù)多于1000枚者多為密生型，少于1000者為非密生型。在X線下呈現(xiàn)為全大腸內(nèi)廣泛分布近乎一致的圓形充盈缺損，直徑0.3～0.5cm，輪廓光滑。在息肉密集的部位，氣鋇雙重造影極似玉米樣排列，但用傳統(tǒng)的鋇劑灌腸則容易被鋇劑淹沒而漏診。
腫瘤性息肉診斷鑒別
絕大多數(shù)的大腸癌來自大腸癌來自大腸腺瘤癌變，其根據(jù)①腺瘤與大腸癌的性別、年齡相仿；②腺瘤和癌在大腸的分布情況相似，均以直腸和乙狀結(jié)腸為好發(fā)部位；③大腸癌同時(shí)伴有腺瘤者不少見；④有腺瘤者與無腺瘤者相比，前者大腸癌和發(fā)生率明顯增高。
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