腎周圍炎
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腎周圍炎(perinephritis)是指發生于腎包膜與腎周筋膜之間的脂肪組織中的炎癥。如感染形成膿腫，則稱為腎周圍膿腫。腎周圍炎、腎周圍膿腫較為少見，在住院患者中，發生率約為0.2%。致病菌以金黃色葡萄球菌及大腸埃希桿菌多見。大多由腎癰、腎表面膿腫破裂侵入腎周圍組織形成，少數也可由遠處炎癥通過血行感染直接到腎周圍組織。
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發病原因
腎周圍炎、腎周圍膿腫可由多種致病菌引起，近年來由于廣泛應用廣譜抗生素，血運感染日趨減少，致病菌昔日以金黃色葡萄球菌為主，轉為大腸埃希桿菌及變形桿菌為主，金黃色葡萄球菌次之。其他致病菌還包括許多革蘭陰性桿菌，如克雷白桿菌、腸桿菌、假單胞菌和銅綠假單胞菌等。腸球菌和鏈球菌在文獻上也有過報道。某些厭氧菌如梭狀芽孢桿菌、多形桿菌和放線菌也可致病，而且常規細菌培養為陰性。腎周膿腫約25%為混合性感染。
發病機制
感染途徑包括：①腎內感染蔓延至腎周間隙。多數腎周膿腫由此途徑感染，包括腎皮質膿腫、慢性或復發性腎盂腎炎(由于存在尿路梗阻)、腎積膿、黃色肉芽腫性腎盂腎炎等。②血源性感染。體內其他部位感染病灶，經血運侵入腎周圍間隙。常見有皮膚感染，上呼吸道感染等。③經腹膜后淋巴系統侵入。來自膀胱、精囊、前列腺、直腸周圍、輸卵管或其他盆腔組織的感染，由淋巴管上升到腎周圍。④來自腎鄰近組織的感染，包括肝、膽囊、胰腺、高位盲腸后闌尾炎和鄰近肋骨或椎骨骨髓炎等。有時為腎外傷以及腎、腎上腺手術后引起的感染。
病理
腎周圍炎經及時治療，炎癥可消失、纖維化。如繼續發展則形成膿腫，根據其位置不同可引起患側胸腔積液、肺底部肺炎、支氣管胸膜瘺、膈下膿腫及髂窩膿腫等。
腎周圍炎的癥狀
- 如繼發于泌尿系感染，可能有反復發作的尿路感染病史。
- 可能存有體內其他部位感染性病灶如皮膚癤腫等。
- 腰部常訴有鈍痛時，體檢時腎區有叩痛。
- 腎周圍膿腫形成后，患者有寒戰、發熱等癥狀。患側腰部和上腹部疼痛、肋脊角叩痛、患側腰部肌肉緊張、皮膚水腫并觸及腫塊。當患側下肢屈伸及軀干向健側彎曲時，均可引起患側腰部劇痛難忍。
腎周圍炎的檢查化驗
1.實驗室檢查：血液中白細胞總數和中性粒細胞升高，血培養可發現細菌生長。尿中通常無白細胞或細菌，但當繼發于腎感染時，尿中可檢查出白細胞。
2.X線檢查 腹部平片示脊柱彎向患側，腰大肌及腎影模糊。胸透可見患側膈肌抬高，活動受限。排泄性尿路造影示患腎顯影差或呼吸時移動范圍減少，甚至不隨呼吸移動。
3.B超 可顯示腎周有低回聲腫塊，具有不整齊的壁，有時呈多房性。在B超引導下對腎周脂肪囊進行穿刺，抽出膿液，即可明確診斷。
4.CT 最有價值，可顯示腎周軟組織塊，中心CT值0～20 Hu，具有一個炎性的壁層，增強后壁層被強化，鄰近組織層次不清。腎周筋膜變厚，在膿腫中可見到氣體或氣液平面。
腎周圍炎的鑒別診斷
1.腎皮質化膿性感染 也表現為發熱、腰痛，患側腰部有明顯的肌緊張和壓痛。但體溫較高，而局部癥狀沒有腎周圍炎和腎周圍膿腫明顯。X線檢查，KUB平片腎皮質化膿性感染顯示腎影不清，但可見腰大肌陰影，且無脊柱側彎。B超和CT檢查可區別腎內還是腎周圍感染。
2.急性腎盂腎炎 主要表現為發熱，伴尿頻、尿急、尿痛。查體也有腎區叩擊痛，但尿路刺激癥狀明顯，且無患側肢體活動受限表現，尿常規檢查有白細胞。B超和CT檢查可區別是否為腎周圍感染。
3.腎乳頭壞死 主要表現為突發性發熱、腰痛、血尿，能迅速發展成感染性休克。通常有糖尿病病史或服用止痛藥史。但無患側下肢活動受限表現，B超和CT檢查可區別是腎內還是腎周圍感染。
4.腎周囊腫 主要表現為腰痛、腰腹部腫塊等。但腰痛多為持續性鈍痛，且腎區無叩擊痛及腰大肌刺激征。B超檢查腎周圍有低回聲區，密度較均勻。穿刺可抽出黃色透明液體。
腎周圍炎的并發癥
腎周圍膿腫若延誤治療，向上穿過橫膈，進入胸腔形成支氣管瘺。膿腫向下延伸可到髂嵴或腹股溝部，偶爾膿腫越過脊椎侵入對側腎周圍間隙。膿腫壓迫輸尿管可導致腎積水，膿腫引流后，在愈合過程中，由于纖維組織生長可引起輸尿管狹窄。
腎周圍炎的西醫治療
早期腎周圍炎在膿腫未形成前，若能及時應用合適的抗生素和局部理療，炎癥可以吸收。一旦膿腫形成，自行吸收而愈合的機會較少，應行切開引流術。也有學者認為對小于5cm腎周膿腫應首先考慮嚴格的抗生素治療，如臨床療效不滿意再考慮手術引流。
目前由于腔內泌尿外科發展，也可在B超或CT指引下置管引流，引流術后繼續配合有效的抗菌藥物。癥狀好轉，體溫和血液中白細胞逐漸下降至正常范圍，引流管內無分泌物，復查B超或CT掃描，證明膿腫消失，可作為拔除引流管的適應證。
腎周膿腫位于腎周圍疏松脂肪組織中，感染不易局限，且常呈分隔的多房膿腫，因此早期確切充分的手術切開引流是治療成功的關鍵。手術切口部分縫合，膿腔凡士林油紗填塞，術后膿腔換藥，使膿腔自內向外愈合，引流充分，避免和減少術后復發。腎周圍膿腫若繼發于尿路結石而引起膿腎，或者繼發于感染的腎積水，該側腎功能嚴重損害，應考慮做腎切除術。切開引流術和腎切除術是否同時進行，還是分兩期進行，應根據病情決定。
預后
如不是繼發于腎臟疾病的腎周圍膿腫，早期進行切開引流術，預后良好。若延誤診斷和治療，預后欠佳，病死率可高達57%。
參看
參考文獻
- 吳階平.吳階平泌尿外科學.2004
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