肺栓塞和肺梗死
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肺栓塞(pulmonary embolism , PE) 亦稱肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism) ，是由于內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。如在此基礎上進一步發生肺出血或壞死者即稱為肺梗死，臨床上兩者有時難以區別。
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肺栓塞和肺梗死的病因
肺栓塞和肺梗死的易患因素：
1、年齡因素
尸檢資料表明, PE 的發生年齡多在50～65 歲,兒童患病率約為3 %。而60 歲以上可達20 %。90 %致死性PE 發生在50 歲以上。在女性20～39 歲者其深靜脈血栓的發生率較同齡男性高10 倍,故PE 之發生率相對增高。
2、活動減少
因下肢骨折、癱瘓、重癥心肺疾病、手術等原因,致使長期不適當的臥床,或健康人平時肢體活動減少,降低了靜脈血流的驅動力,導致血流淤滯,深靜脈血栓形成。
肺動脈造影和肺灌注掃描顯示,約51 %～71 %的下肢深靜脈血栓形成者可能合并PE。因靜脈曲張和深靜脈血栓性靜脈炎患者,由于各種原因,一旦靜脈內壓急劇升高或靜脈血流突然增多,栓子脫落而發生PE。
4、心肺疾病
25 %～50 %的PE 患者有心肺疾病,特別是心房顫動伴心衰的患者最易發生。據阜外醫院900 余例心臟病尸檢發現, 合并PE 者占11 %。其中尤以風濕性心臟病、心肌病、慢阻肺合并肺心病者為多。
5、創傷
15 %的創傷患者并發PE ,其中脛骨、骨盆、脊柱骨折常易發生PE(由于骨髓中的脂肪滴形成栓子) ;此外軟組織損傷和大面積燒傷也可并發PE ,可能因為受傷組織釋放某些物質損傷了肺血管的內皮細胞或造成高凝狀態所致。
6、腫瘤
許多腫瘤如胰腺癌、肺癌、結腸癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。腫瘤患者PE 發生率增高的原因可能是腫瘤細胞本身可以作為栓子,另外腫瘤患者的凝血機制常異常。
孕婦之血栓栓塞病較同齡未孕婦女高7 倍。服用避孕藥婦女靜脈血栓形成之發生率比不服藥者高4～7 倍。近報道靜脈輸注雌激素者亦可誘發PE［2 ］ 。
8、其它原因
肥胖、某些血液病(如紅細胞增多癥、鐮狀細胞病) 、糖尿病、肺包囊蟲病等。
肺栓塞和肺梗死的癥狀
2、呼吸和心律增快、肺部羅音、肺動脈瓣第二心音亢進。胸片呈現肺部斑片狀或楔狀陰影，盤狀肺不張一側膈肌抬高，肺動脈增粗和局限性肺紋理減少。
3、心電圖和心向量有右心受累表現：重度順鐘向轉位，肺性p波，電軸右偏等改變。
4、血氣分析PaO240%;血乳酸脫氫酶>450U,谷草轉氨酶(AST)和肌酸磷酸激酶(CPK)正常血紅素增高。
5、肺通氣/灌注(V/Q)掃描呈Vn/Qo(n正常，q沒灌注)。
6、肺血管造影，其X線征象為肺血管內缺損或肺動脈有斷流現象。本方法是診斷肺栓塞最準確而可靠的措施。
7、如可疑下肢深靜脈血栓，可行肢體靜脈造影，多譜勒超聲血管檢查。
肺栓塞和肺梗死的診斷
肺栓塞和肺梗死的檢查化驗
1、凝血因子，出、凝血時間，纖維蛋白原降解產物，可溶性纖維蛋白復合物，血液流變學及血氣分析等。
2、肺功能檢查，包括肺泡氧分壓與動脈血氧分壓差，通氣與灌注比值和死腔/潮氣量比值。
6、如可疑下肢深靜脈血栓，可行肢體靜脈造影，多譜勒超聲血管檢查。
肺栓塞和肺梗死的鑒別診斷
需與肺栓塞和肺梗死鑒別的疾病很多，主要有急性心肌梗死、冠狀動脈供血不足、肺炎、胸膜炎、肺不張、哮喘、夾層動脈瘤、原發性肺動脈高壓和癔癥等。
鑒別診斷的思維如下：
②伴隨的癥狀和體征;
③相關病史的提示;
④有關實驗室檢查的結果。
以呼吸困難為例，肺栓塞的呼吸困難是突然發生的，往往伴有胸痛、咯血、休克或暈厥。如果病史中提示一些危險因素如骨折或長期制動，實驗室檢查發現下肢靜脈血栓，影像學顯示肺動脈高壓征或右室擴大甚至發現肺動脈阻塞征，即不難與其它疾病鑒別。
肺栓塞和肺梗死的并發癥
肺梗死是肺栓塞進一步的發展，在實際情況中肺動脈分支一旦血流阻斷,近毛細血管網處則因管壁缺氧滲透性增強,液體及紅細胞隨之滲出, 肺泡腔內滲出物增加,必然會使氣體交換受到影響,隨后肺梗死發生,這也是越近小動脈分支末梢堵塞越易發生梗死和梗死前必有出血的原因。手術或外傷后容易形成肺梗死,尤其是并發心血管疾病者,在肺淤血的基礎上更易形成肺梗死。
本病由于造成急性肺動脈高壓和右心衰竭，繼而肺缺血、缺氧和左心輸出量下降，循環衰竭。
肺栓塞和肺梗死的預防和治療方法
1、一般治療：絕對臥床休息，吸氧、解痙、止痛、可采用氨茶堿、阿托平、嗎啡、罌粟堿以解除支氣管和血管痙攣及止痛;如出現心衰或休克者可酌情使用毛花丙甙、多巴胺、異丙基腎上腺素及低分子右旋糖酐等。
2、抗凝治療：
(3)溶栓治療。除非有溶栓禁忌，應爭取在發病小時內應用溶栓治療。如鏈激酶、尿激酶、重組組織纖維蛋白溶酶原。
3、外科手術治療：
(1)肺栓塞取栓術。
(2)腔靜脈阻斷術。
肺栓塞和肺梗死的護理
國外肺栓塞和肺梗死的發病率很高，美國每年發病率約60萬，三分死亡，占死因第三位。也有報告近年來隨著成人接受抗凝治療的增加，發病率呈減少趨勢。我國尚無確切的流行病學資料，但阜外醫院報告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達100例（11%），占風心病尸檢的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，說明心肺血管疾病也常并發肺栓塞。
鑒于治療上諸多限制,預防PE極為重要.預防措施的選擇及其強度依據易造成靜脈血流瘀滯和血栓栓塞的臨床因素而定。
靜脈血栓栓塞的預防治療包括低劑量未分餾肝素(LDUH),低分子量肝素(LMWH),右旋糖酐注射,華法林,間歇性氣囊壓迫(IPC)和逐步加壓彈性襪.阿司匹林對一般手術病人無預防靜脈血栓栓塞作用。
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