肩袖損傷
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肩袖(rotator cuff)是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌樣結構。Clark等認為，肩袖肌群在近肱骨大結節止點處融合為一。喙肱韌帶在岡上肌、岡下肌之間的深淺兩面使肩袖的聯結得到加強。
目錄 |
肩袖損傷的病因
(一)發病原因
對肩袖損傷的病因有血運學說、退變學說、撞擊學說及創傷學說四種主要論點。
1.退變學說 Yamanaka通過尸檢標本研究所描述的肌腱退變的組織病理表現為：肩袖內細胞變形、壞死、鈣鹽沉積、纖維蛋白樣增厚、玻璃樣變性、部分肌纖維斷裂，有原纖維形成和膠原波浪狀形態消失，小動脈增殖，肌腱內軟骨樣細胞出現。肩袖止點(enthesis)退化的表現為潮線的復制和不規則，正常的四層結構(固有肌腱、潮線、礦化的纖維軟骨和骨)不規則或消失，或出現肉芽樣變。這些變化在40歲以下的成人中很少見，但隨年齡增長呈加重的趨勢。
Uhtoff等的研究表明了肌腱止點病變(enthesopcethy)的病理特點：肌纖維在止點處排列紊亂、斷裂以及有骨贅形成。肱骨頭軟骨邊緣與岡上肌腱止點間的距離——袖溝(sulcus)的退變程度與袖溝寬度成正比。肌腱止點變性降低了肌腱的張力，成為肩袖斷裂的重要原因。
肌腱的退化變性、肌腱的部分斷裂以及至完全性斷裂在老年患者中是常見病因。
2.血運學說 Codman最早描述的“危險區”位于岡上肌腱遠端1cm內，這一無血管區域是肩袖撕裂最常發生的部位。尸體標本的灌注研究都證實了危險區的存在，即滑囊面血供比關節面側好，與關節面撕裂高于滑囊面側相一致。Brooks發現，岡下肌腱遠端1.5cm內也存在乏血管區。但岡上肌的撕裂發生率遠高于岡下肌腱，因此除了血供因素外，應當還存在其他因素。
3.撞擊學說 肩撞擊征(impingement syndrome of the shoulder)的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他認為肩袖損傷是由于肩峰下發生撞擊所致。這種撞擊大多發生在肩峰前1/3部位和肩鎖關節下面喙肩穹下方。NeerⅡ依據撞擊征發生的解剖部位而將其分為岡上肌腱出口撞擊征(outlet impingement syndrome)和非出口部撞擊征(non-outlet impingement syndrome)。他認為95%的肩袖斷裂是由于撞擊征引起。岡上肌腱在肩峰與大結節之間通過，肱二頭肌長頭腱位于岡上肌深面，越過肱骨頭上方止于頂部或肩盂上粗隆。肩關節運動時，這兩個肌腱在喙肩穹下往復移動。肩峰及肩峰下結構的退變或發育異常，或者因動力原因引起的盂肱關節不穩定，均可導致岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱及肩峰下肌腱的撞擊性損傷。早期為滑囊病變，中晚期出現肌腱的退化和斷裂。
但一些臨床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相當一部分與肩峰下的撞擊無關，而是單純由于損傷或肌腱退化所致。此外，存在肩峰下撞擊的解剖異常的病例也并非都會發生肩袖破裂。因此，肩峰下撞擊征是肩袖損傷的一個重要病因，但不是惟一的因素。
4.創傷
(1)概況：創傷作為肩袖損傷的重要病因已被廣泛接受。勞動作業損傷、運動損傷及交通事故都是肩袖創傷的常見原因。Neviaser等在40歲以上的患者中發現，凡發生盂肱關節前脫位者，若在復位之后患肩仍不能外展，則其肩袖損傷的發生率為100%，而腋神經損傷僅占7.8%。在老年人中，未引起骨折或脫位的外傷也可以引起肩袖撕裂。任何移位的大結節骨折都存在肩袖撕脫性骨折。創傷可根據致傷暴力大小而分為重度暴力創傷與反復的微小創傷，后者在肩袖損傷中比前者更重要。日常生活活動或運動中的反復微小損傷造成肌腱內肌纖維的微斷裂(microtear)，這種微斷裂若無足夠的時間修復，將進一步發展為部分或全層肌腱撕裂。這種病理過程在從事投擲運動的職業運動員中較為常見。
(2)暴力作用形式：急性損傷常見的暴力作用形式有：
①上臂受暴力直接牽拉，致岡上肌腱損傷。
②上臂受外力作用突然極度內收，使岡上肌腱受到過度牽拉。
③腋部在關節盂下方受到自下向上的對沖性損傷，使岡上肌腱受到相對牽拉，并在喙肩穹下受到沖擊而致傷。
④來自肩部外上方的直接暴力對肱骨上端產生向下的沖擊力，使肩袖受到牽拉而發生損傷。
此外，較少見的損傷有銳器刺傷及火器傷等。
(3)退變因素。
綜上所述，肩袖損傷的內在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現的組織退化，以及其在解剖結構上存在乏血管區的固有弱點。而創傷與撞擊則加速了肩袖退化和促成了斷裂的發生。正如Neviaser強調指出的，4種因素在不同程度上造成了肩袖的退變過程，沒有一種因素能單獨導致肩袖的損傷，其中的關鍵性因素應依據具體情況分析得出。
(二)發病機制
肩袖損傷按損傷程度可分為挫傷、不完全斷裂及完全斷裂3類(圖1)。
肩袖挫傷使肌腱充血、水腫乃至發生纖維變性，是一種可復性損傷。肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相應的損傷性炎性反應，滑囊有滲出性改變。肩袖肌腱纖維的部分斷裂可發生于岡上肌腱的關節面側(下面)或滑囊面側(上面)，以及肌腱內部。不完全性斷裂未獲妥善處理或未能修復時常發展為完全性斷裂。完全性斷裂是肌腱全層斷裂，使盂肱關節與肩峰下滑囊發生貫通性的損傷。此種損傷多見于岡上肌腱，其次為肩胛下肌腱及小圓肌腱較少發生。岡上肌腱與肩胛下肌腱同時被累及者也不少見。
肌腱斷裂后裂口方向與肌纖維方向垂直者，稱為橫形斷裂;裂口方向與肌纖維方向一致者，稱做縱形斷裂。肩袖間隙的分裂也屬于縱形斷裂，是一種特殊的損傷類型。根據肌腱斷裂的范圍又可分為小型撕裂、大型撕裂與廣泛撕裂3類。按Lyons的分類法：小型<3cm;中型為3～4cm;大型為<5cm;超大型>5cm，并有2個肌腱被累及。作者的分類法是，小型斷裂：單一肌腱斷裂范圍小于肌腱橫徑1/2;大型斷裂：單一肌腱斷裂長度大于肌腱橫徑的1/2;廣泛斷裂：范圍累及2個或2個以上的肩袖肌腱，伴有肩袖組織的退縮和缺損。
一般認為，3周以內的損傷屬于新鮮損傷，3周以上的屬于陳舊性損傷。新鮮肌腱斷裂斷端不整齊，肌肉水腫，組織松脆，盂肱關節腔內有滲出。陳舊性斷裂斷端已形成瘢痕，光滑圓鈍，比較堅硬，關節腔內有少量纖維素樣滲出物，大結節近側的關節面裸區被血管翳或肉芽組織覆蓋。
肩袖損傷的癥狀
1.臨床表現
(1)外傷史：急性損傷史，以及重復性或累積性損傷史，對本病的診斷有參考意義。
(2)疼痛與壓痛：常見部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外側。急性期疼痛劇烈，呈持續性;慢性期呈自發性鈍痛。在肩部活動后或增加負荷后癥狀加重。被動外旋肩關節也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現之一。壓痛多見于肱骨大結節近側，或肩峰下間隙部位。
(3)功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45°。但被動活動范圍無明顯受限。
(4)肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。
(5)關節繼發性攣縮：病程超過3個月者，肩關節活動范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。
2.特殊體征
(1)肩墜落試驗(arm drop sign)：被動抬高患臂至上舉90°～120°范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發生臂墜落和疼痛即為陽性。
(2)撞擊試驗(impingement test)：向下壓迫肩峰，同時被動上舉患臂，如在肩峰下間隙出現疼痛或伴有上舉不能時為陽性。
(3)疼痛弧征(pain arc syndrome)：患臂上舉60°～120°范圍內出現肩前方或肩峰下區疼痛時即為陽性，對肩袖挫傷和部分撕裂有一定診斷意義。
(4)盂肱關節內摩擦音：即盂肱關節在主動運動或被動活動中出現摩擦聲或軋礫音，常由肩袖斷端的瘢痕組織引起。
對肩袖斷裂作出正確診斷并非易事。凡有肩部外傷史、肩前方疼痛伴大結節近側或肩峰下區域壓痛的患者，若同時合并存在上述4項中任何1項特殊陽性體征，都應考慮肩袖撕裂的可能性。如同時伴有肌肉萎縮或關節攣縮，則表示病變已進入后期階段。對肩袖斷裂可疑病例，應行患肩X線片、關節造影、CT檢查、磁共振成像、超聲波檢查及關節鏡的檢查，將有助于成立診斷。
肩袖損傷的診斷
肩袖損傷的檢查化驗
1.X線攝片 X線平片檢查對本病的診斷無特異性。在1.5m距離水平投照時肩峰與肱骨頭頂部間距應不小于12mm，如小于10mm，一般提示存在大型肩袖撕裂，在三角肌牽引下可促使肱骨頭上移，X線平片顯示出肩峰下間隙狹窄。部分病例大結節部皮質骨硬化表面不規則或有骨疣形成，骨松質呈現骨質萎縮和疏松。此外，若存在肩峰位置過低、鉤狀肩峰以及肩峰下關節面硬化、不規則等X線表現，則提供了存在撞擊因素的依據。在患臂上舉運動的動態觀察，可以觀察大結節與肩峰相對關系及是否存在肩峰下撞擊現象。X線平片檢查還有助于鑒別和排除肩關節骨折、脫位及其他骨關節疾患。
2.關節造影 盂肱關節在正常解剖情況下與肩胛下肌下滑液囊及肱二頭肌長頭腱腱鞘相通，但與肩峰下滑囊或三角肌下滑囊不相交通。若在盂肱關節造影中出現肩峰下滑囊或三角肌下滑囊的顯影，則說明其隔斷結構——肩袖已發生破裂，導致盂肱關節腔內的造影劑通過破裂口外溢，進入了肩峰下滑囊或三角肌下滑囊內(圖2)。盂肱關節腔的造影對肩袖完全斷裂是一種十分可靠的診斷方法，但對肩袖的部分性斷裂則不能作出正確診斷。
盂肱關節造影方法為：患者仰臥，于其患臂喙突尖部做標記。皮膚消毒，鋪無菌巾。在喙突尖外側及下方各1cm處，做局部皮膚浸潤麻醉。隨后以細長針垂直穿刺，進入關節腔內，或在X線誘導下把針尖引入盂肱間隙。先行注入預先配制的混合性造影劑(60%泛影葡胺20ml，加2%利多卡因10ml及注射用水10ml，制備成含30%泛影葡胺及0.5%利多卡因的混合溶液40ml)1ml。觀察造影劑在肱骨頭及盂肱關節表面的分布。若造影劑順肱骨頭或盂肱關節而均勻分布，則表明穿刺成功，把其余造影劑緩緩注入，使之充分充盈于盂肱關節腔內。一般盂肱關節腔容量在15～25ml范圍。于患臂下垂位的內旋及外旋位，和上舉位的內、外旋位，以及外展90°位的內、外旋側位分別觀察盂肱關節容量形態及造影劑有否外溢等情況，并在最清晰的位置攝片記錄。
盂肱關節造影不僅能顯示肩袖破裂，并可根據造影劑溢出的部位及范圍判斷裂口的大小，此外還能識別肩袖間隙分裂、盂肱關節攣縮、“凍結肩”及盂肱關節不穩定等病理改變。如做泛影葡胺及氣體的雙重對比造影(前者4～5ml，后者20～25ml)，于肩外展90°的軸位相還能清晰顯示盂唇及關節囊的解剖形態，對于沒有條件做CT檢查時，這無疑是一種有用的輔助診斷方法。
在做盂肱關節造影術前應先做碘過敏試驗。
3.CT檢查 單獨使用CT檢查對肩袖病變的診斷意義不大。CT檢查與關節造影合并使用對發現肩胛下肌及岡下肌的破裂以及發現并存的病理變化有一定意義。在肩袖廣泛性撕裂伴有盂肱關節不穩定時，CT檢查有助于發現肩盂與肱骨頭解剖關系的異常及不穩定表現。
4.磁共振成像 磁共振成像對肩袖損傷的診斷是一種重要的方法，能依據受損肌腱在水腫、充血、斷裂以及鈣鹽沉積等方面的不同信號顯示肌腱組織的病理變化。磁共振成像的優點為非侵入性檢查方法，具有可重復性，而且對軟組織損傷的反應靈敏，有很高的敏感性(達95%以上)。但是高的敏感性導致較高的假陽性率。進一步提高診斷的特異性還有待深入進行影像與病理對照研究以及病例數量和實踐經驗的積累。
5.超聲診斷方法 超聲診斷也屬于非侵入性診斷方法，簡便、可靠，能重復檢查是其優點。超聲診斷對肩袖損傷能作出清晰分辨，高分辨率的探頭能顯示出肩袖水腫、增厚等挫傷性病理改變。其在肩袖部分斷裂時顯示肩袖缺損或萎縮、變薄;在完全性斷裂時則顯示斷端和裂隙，并顯示肌腱缺損范圍。超聲診斷對肌腱不全斷裂的診斷優于關節造影。
6.關節鏡診斷 肩關節鏡技術是一種微創性檢查方法，一般用于疑診為肩袖損傷、盂唇病變、肱二頭肌長頭腱止點撕裂(SLAP)病變以及盂肱關節不穩定的病例。肩袖損傷的關節鏡診斷通常采用側臥上肢外展70°牽引位或半坐臥位(沙灘椅位)。由后方入路，以肩峰后外側角頂點下2～3cm處為入口，以喙突尖為標志，經岡下肌與小圓肌之間插入關節鏡，并在關節鏡引導下由前方插入排水導針。內鏡于關節腔內觀察的順序依次為，關節前方：包括肩盂、前緣盂唇、前下緣、盂肱韌帶、肩胛下肌腱和岡上肌腱，以及肩袖間隙;上方：岡上肌腱及其大結節近側止點，肱二頭肌長頭腱及其肩盂上粗隆起點與周圍盂唇(對于肩胛下肌的損傷，關節鏡宜由前方入路進行觀察);后方：肱骨頭關節面及頭后上方，以及肩盂下后方與盂唇。必要時可從肩峰下間隙插入內鏡，觀察肩袖滑囊面有否損傷或部分性肌腱斷裂，同時可以觀察肩峰下面是否存在骨贅或其他撞擊性因素。在內鏡觀察的同時做盂肱關節不同方向的推拉、牽引，可以了解關節的穩定性。
肩袖損傷的并發癥
亦得到及時治療的老年患者，可出現肩關節不同程度的“凍結”。
肩袖損傷的預防和治療方法
(一)治療
治療方法的選擇取決于肩袖損傷的類型及損傷時間。肩袖挫傷、部分性斷裂或完全性斷裂的急性期一般采用非手術療法。
1.肩袖挫傷的治療 包括休息、三角巾懸吊、制動2～3周，同時局部施以物理療法，以消除腫脹及止痛。對疼痛劇烈者可采用1%利多卡因加皮質激素做肩峰下滑囊或盂肱關節腔內注射。疼痛緩解之后即開始做肩關節功能康復訓練。
2.肩袖斷裂急性期 仰臥位，上肢零位(zero position)牽引，即在上肢處于外展及前上舉各155°位做皮膚牽引，持續時間3周。牽引的同時做床旁物理治療，2周后，每天間斷解除牽引2～3次，做肩、肘部功能練習，防止關節僵硬。也可在臥床牽引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活動。零位牽引有助于肩袖肌腱在低張力下得到修復和愈合，在去除牽引之后也有利于利用肢體重力促進盂肱關節功能的康復。
3.手術治療適應證 肩袖大型撕裂，非手術治療無效的肩袖撕裂，以及合并存在肩峰下撞擊因素的病例。大型的肩袖撕裂一般不能自行愈合，影響自行愈合的因素是：
(1)斷端分離、缺損。
(2)殘端缺血。
(3)關節液漏。
(4)存在肩峰下撞擊因素。
經4～6周的非手術治療，肩袖急性炎癥及水腫消退，未能愈合的肌腱殘端形成了較堅硬的瘢痕組織，有利于進行肌腱修復和止點重建。
肩袖修復的方法很多，常用的方法是Mclaughlin法，即在肩袖原止點部位大結節近側制一骨槽，于患臂外展位將肩袖近側斷端植入該骨槽內(圖3)。
此方法適應證廣泛，適用于大型、廣泛型的肩袖撕裂。為防止術后肩峰下間隙的粘連和撞擊，在肩袖修復的同時應切斷喙肩韌帶，并做肩峰前外側部分切除成形術。對存在肩峰下撞擊征的患者，肩峰成形術是其適應證(圖4)。
對于岡上肌腱和岡下肌腱廣泛撕裂造成的肩袖缺損，也可把肩胛下肌上2/3自小結節附著部位游離，形成肩胛下肌肌瓣向上轉移，覆蓋固定于岡上肌腱和岡下肌腱的聯合缺損部位(圖5)。此外，Debeyre的岡上肌推移修復法對岡上肌腱巨大缺損也是一種手術治療方法。即在岡上窩游離岡上肌，保留肩胛上神經岡上肌支及伴行血管束，將整塊岡上肌向外側推移，覆蓋肌腱缺損部位，并使岡上肌重新固定在岡上窩內(圖6)。對大型肩袖缺損還可以利用合成織物移植進行修復。肩袖修復患者經過術后物理療法和康復訓練，肩關節功能可以達到大部分恢復，疼痛能得到緩解，日常生活活動能夠得到滿足。
(二)預后
日本信原病院報道了迄今國際上最大的一組肩袖修補手術病例的手術結果，共1148例，1235個肩，平均隨訪6.73年。70.1%的患者的疼痛完全消除，肌力 恢復達到5級者占79.4%，活動范圍能滿足日常生活需要者達94%。
正確診斷、早期處理、術后進行系統的康復治療是取得滿意療效的基本條件。
對肩袖損傷若不進行修復，順其自然發展，則最終會引起肩袖性關節病，出現關節不穩定或繼發性關節攣縮癥，導致關節功能的病廢。
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