肝炎雙重感染
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雙重或多重感染系指同個(gè)病毒性肝炎患者可有兩種或兩種以上的不同型肝炎病毒感染現(xiàn)知肝炎病毒有型彼此間無交叉免疫即感染種肝炎病毒后仍可感染其他型肝炎病毒按感染時(shí)間可分為同時(shí)感染（混合感染）重疊感染（后繼感染）
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病因:引起肝炎雙重感染的原因
無論肝炎病毒是同時(shí)感染或重疊感染所引起的臨床癥狀般與單純某型肝炎病毒感染所致的急性肝炎或慢性肝炎很相似但由于肝炎病毒型別組合不同各有其特點(diǎn)總體上看可使患者病情復(fù)雜化且癥狀嚴(yán)重療效差因此遇到難治的重型慢性活動(dòng)性肝炎肝炎后肝硬化和重型肝炎患者應(yīng)想到有多重感染的可能
據(jù)估計(jì)全世界有.億HBsAg陽性感染者我國(guó)占億左右其中/為無癥狀攜帶者由于HBV感染攜帶率高通過不同的傳播途徑易與其他型肝炎病毒發(fā)生重疊感染常見有下列：
（）HBV與HAV雙重感染
同時(shí)感染 此型較少見因HBVHAV均系初次感染其臨床表現(xiàn)與肝功能檢查均較重疊感染明顯除少數(shù)患者病程遷延外多數(shù)表現(xiàn)似急性黃疸型肝炎預(yù)后良好未見癥狀及肝損害加重
重疊感染 國(guó)內(nèi)報(bào)告各地調(diào)查情況不同在散發(fā)的急性肝炎中HBV與HAV的重疊感染率為～.%年上海甲型肝炎流行期間約%為HBsAg慢性攜帶者重疊感染HAV可見HBsAg攜帶率較高的地區(qū)又有甲型肝炎暴發(fā)流行HBV與HAV重疊感染也較多見
重疊感染HAV的慢性乙型肝炎在患甲型肝炎后有半數(shù)癥狀較前加重及ALT升高尤以慢性活動(dòng)性肝炎表現(xiàn)較明顯若原有肝硬化的基礎(chǔ)上再感染HAV后黃疸加深肝功能損害加重可以出現(xiàn)腹水和肝性腦病
HBV和HAV重疊感染的預(yù)后取決于原有肝臟病變的嚴(yán)重程度絕大多數(shù)預(yù)后良好但如發(fā)展為重型肝炎或原有嚴(yán)重肝病者病情多趨向加重預(yù)后不佳
（）HBV與HCV雙重感染
由于HBV和HCV均有較高的攜帶率因而其重疊感染的機(jī)會(huì)也較大國(guó)外報(bào)告HBV和HCV重疊感染率為%～%年國(guó)內(nèi)報(bào)告HBsAg陽性抗-HBc IgM陰性的慢性活動(dòng)性肝炎例用Ortho C-診斷藥盒檢測(cè)抗-HCV
陽性率為.%其結(jié)果與國(guó)外情況基本相同
單純丙型肝炎的臨床癥狀般較甲型肝炎或乙型肝炎輕以無癥狀和亞臨床型者較多見大多數(shù)無黃疸單項(xiàng)ALT升高少數(shù)丙型肝炎病情嚴(yán)重者與乙型肝炎難以鑒別然而HBV重疊感染HCV時(shí)臨床癥狀較單純丙型肝炎或乙型肝炎重病程遷延易慢性化病情反復(fù)肝功能持續(xù)異常甚至發(fā)展為重型肝炎肝硬化或肝癌
（）HBV與HDV雙重感染
國(guó)內(nèi)報(bào)告各地HDV感染率不同為～%地區(qū)間差異也較大年張永源報(bào)告?zhèn)€省市余份肝組織標(biāo)本的HDAg檢測(cè)結(jié)果其陽性率為.%～.%雖然HDV感染和HBV感染率并密切但HDV感染率高低民HBV感染率并不致在丁型肝炎呈地方性流行的地區(qū)HBV感染率較高HDV感染率也高然而在我國(guó)和東南亞些國(guó)家中HBV攜帶率很高但HDV感染率卻很低其原因有待進(jìn)步闡明
HBV與HDV同時(shí)感染 單純急性HDV感染其臨床癥狀和肝功能檢查特點(diǎn)與單純急性HBV感染相似但有時(shí)可見雙峰型ALT升高分別表示HBV和HDV感染此類急性丁型肝炎與單純急性HBV感染相比發(fā)生慢性肝炎的危險(xiǎn)較小病程多為自限性過程預(yù)后良好
HBV與HDV重疊感染 多表現(xiàn)為慢性過程多屬隱匿型但病情進(jìn)展快常發(fā)展為慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化Rizzetto等觀察例肝內(nèi)HDAg陽性的慢性丁型肝炎患者%發(fā)展為肝硬化
HBV和HDV無論是同時(shí)感染或重疊感染均可發(fā)生重型肝炎因此常認(rèn)為在HBV感染基礎(chǔ)上再有HDV感染是發(fā)展為重型肝炎和肝硬化的原因之
（）HBV和HEV雙重感染
戊型肝炎在世界各地可呈暴發(fā)性流行或地方性流行國(guó)內(nèi)新疆地區(qū)曾有暴發(fā)流行故HBV與HEV重疊感染不容忽視單純HEV感染多表現(xiàn)為自限性過程預(yù)后良好然而對(duì)孕婦可導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭病死率高印度報(bào)告大多數(shù)重型肝炎為HBsAg攜帶者重疊感染HEV因此在HBV感染率較高的地區(qū)HBV和HEV重疊感染可能導(dǎo)致重型肝炎的發(fā)生
（）HBV和HCVHDV多重感染
種或種以上肝炎病毒多重感染較少見病情發(fā)展情況與轉(zhuǎn)歸顯然與重疊感染前肝臟病變程度有關(guān)如無癥狀HBsAg攜帶者則表現(xiàn)為出現(xiàn)癥狀肝功能異常若原為慢性活動(dòng)肝炎或肝硬化則表現(xiàn)為臨床癥狀進(jìn)行性加重和肝功能損害明顯療效關(guān)我國(guó)重型肝炎主要是HBV與HCVHDV重疊感染所致肝損害嚴(yán)重預(yù)后不良由于應(yīng)用輸血與血制品治療慢性肝病及重型肝炎很普遍再者我國(guó)HBsAg攜帶率高達(dá)%～%獻(xiàn)血員中抗-HCV陽性率也很高故導(dǎo)致HCV感染的機(jī)會(huì)也多重型戊型肝炎也可重疊感染HAV但對(duì)其病情及預(yù)后無明顯影響
雙重感染對(duì)病毒血清學(xué)標(biāo)志的影響
同時(shí)感染 多數(shù)研究認(rèn)為肝炎病毒間無互相干擾現(xiàn)象
重疊感染后HBV某些復(fù)制指標(biāo)可受到抑制表現(xiàn)HBsAg滴度下降或消失肝組織中的HBsAg甚至消失；HBsAg水平下降或消失并可出現(xiàn)抗-HBs陽轉(zhuǎn)HBV-DNA及DAN-p陰轉(zhuǎn)或暫時(shí)陰轉(zhuǎn)均表明HBV復(fù)制受不同程度的抑制
HBsAg自然消失率很低每年僅%重疊感染其他型肝炎病毒能否加快HBsAg轉(zhuǎn)陰抑制病毒復(fù)制仍需進(jìn)步研究
重疊感染后對(duì)原有肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志影響的機(jī)制尚不清楚有待深入研究
癥狀:肝炎雙重感染的臨床表現(xiàn)
根據(jù)臨床特點(diǎn)：原有慢性HBV感染近期內(nèi)出現(xiàn)著狀肝功能異常；或原有慢性活動(dòng)性肝炎肝硬化近期病情惡化且治療效果不良者均應(yīng)考慮到重疊感染其他肝炎病毒的可能應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有關(guān)病原學(xué)指標(biāo)檢測(cè)由于我國(guó)HBV感染率高對(duì)以急性肝炎表現(xiàn)者即使無肝炎病史并不能排除從前曾患過乙型肝炎或?yàn)闊o癥狀HBsAg攜帶者故應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血清抗-HAV IgM及HBV標(biāo)志物以助診斷
診斷鑒別
根據(jù)臨床特點(diǎn)：原有慢性HBV感染，近期內(nèi)出現(xiàn)著狀，肝功能異常；或原有慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化近期病情惡化且治療效果不良者，均應(yīng)考慮到重疊感染其他肝炎病毒的可能，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有關(guān)病原學(xué)指標(biāo)檢測(cè)。由于我國(guó)HBV感染率高，對(duì)以急性肝炎表現(xiàn)者，即使無肝炎病史，并不能排除從前曾患過乙型肝炎或?yàn)闊o癥狀HBsAg攜帶者，故應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血清抗-HAV IgM及HBV標(biāo)志物，以助診斷。
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