純紅細胞再生障礙
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純紅細胞再生障礙性貧血(pure red-cell anemia，PRCA)是指因骨髓中紅系細胞顯著減少或缺如所致的一種貧血。
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純紅細胞再生障礙的病因
(一)發病原因
1.胸腺瘤 約50%患者合并胸腺瘤,大多為良性。
2.感染 如傳染性單核細胞增多癥、腮腺炎、呼吸道感染、病毒性肝炎、支原體肺炎等。
3.自身免疫病 如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等、成人Stii病、甲亢。
4.腫瘤性疾病 如惡性淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、慢性粒細胞白血病、血管免疫母細胞淋巴結病、膽管癌、甲狀腺癌、乳腺癌、支氣管肺癌等。
5.藥物因素 某些藥物如氯霉素、異煙肼、硫性嘌呤、苯妥英鈉、對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、可誘發PRCA，多數屬于急性過程，停藥大多病例可完全恢復。
(二)發病機制
發病多數與免疫因素有關，目前認為的發病機制：①體液免疫異常：部分患者血漿IgG對紅細胞系具有選擇性的抑制活性;②細胞免疫異常：部分患者CD4+/CD8+比例下降或倒置，存在T淋巴細胞介導的紅細胞系免疫損傷;③某些藥物對紅系祖細胞具有直接毒性作用;④病毒誘發所致，如B19微小病毒感染可以誘導紅系祖細胞產生凋亡而發病。
1.免疫介導性PRCA
(1)體液免疫介導性PRCA：早期研究證明，將PRCA患者血漿注入實驗動物體內后能抑制骨髓紅系造血，進一步研究表明PRCA患者血漿抑制活性來源于其IgG組分(PRCA-IgG)，PRCA-IgG體外表現出抑制自身及正常紅系祖細胞(BFU-E及CFU-E)生長活性，且呈濃度依賴性，但對自身及正常粒-單系祖細胞(CFU-GM)生長無明顯影響，緩解期患者PRCA-IgG濃度明顯降低或消失。PRCA-IgG造血抑制活性確切機制尚未明了。已知PRCA-IgG并不干擾患者體內殘余BFU-E及CFU-E對紅細胞生成素(EPO)的反應性;此外，PRCA-IgG對59Fe標記的自身及正常BFU-E及CFU-E缺乏直接細胞毒性作用。僅少數患者PRCA-IgG能直接損傷其自身CFU-E，這一效應表現為補體依賴性及非補體依賴性。個別患者體內存在抗EPO抗體，目前尚未發現PRCA患者體內存在抗EPO受體(EPOR)抗體。由于PRCA患者體內BFU-E、CFU-E及形態學上可辨認紅系細胞呈嚴重不均一性減少，因此PRCA-IgG抑制活性表現出高度可變性，可能作用于紅系造血不同發育階段細胞，且多數情況下需要補體參與。目前對PRCA-IgG抑制活性的靶抗原并不清楚，推測可能為EPOR。
(2)T淋巴細胞介導性PRCA：基于相當比例患者體內缺乏PRCA-IgG抑制活性，加之PRCA與胸腺瘤及慢性淋巴細胞白血病(CLL)關系密切，且臨床上胸腺切除術及抗T淋巴細免疫抑制劑治療PRCA的有效性，故不少學者認為PRCA主要病理機制為T淋巴細胞介導的BFU-E及CFU-E免疫損傷，上述患者體內T及NK細胞數量明顯增高，去除T或NK細胞后骨髓BFU-E及CFU-E數量呈進行性上升，并可恢復正常水平。體外T細胞對正常及自身BFU-E及CFU-E均表現出明顯抑制效應。
2.藥物相關性PRCA 已知多種藥物可能與PRCA發生相關。尤以異菸肼、氯霉素、硫唑嘌呤及甲基多巴等最為常見，有學者從1例苯基己內酰脲(diphenylhydantion)誘發的PRCA患者體內分離出一種獨特PRCA-IgG，其僅在二苯基己內酰脲參與下才能顯著延緩體外BFU-E及CFU-E生長。由于多數藥物相關性PRCA患者體內并不存在相似異常免疫反應。故一般認為其主要病理機制為相關藥物對BFU-E及CFU-E的直接毒性作用。
3.病毒誘發性PRCA 現已明確，絕大多數一過性PRCA是由于B19微小病毒感染所致。B19微小病毒為一種DNA病毒，對BFU-E及CFU-E具有特異趨向性及高度親和力。其受體為紅細胞糖苷脂(globoside)。B19微小病毒侵入BFU-E后迅速增殖，其非結構蛋白可直接誘導BFU-E及CFU-E呈“凋亡”樣滅亡。文獻報道應用PCR技術，發現8/57例PRCA患者血清中存在B19微小病毒DNA。免疫功能缺陷(如AIDS患者)及應用免疫抑制治療的患者可并發持久性B19微小病毒感染，從而導致慢性難治性PRCA。
純紅細胞再生障礙的癥狀
貧血是本病患者主要的癥狀和體征。起病緩慢，可有頭暈、乏力、心悸、氣短、一般無出血發熱的表現，無淋巴結腫大，肝脾腫大。
1.貧血為臨床主要表現，無出血，發熱、體檢和肝脾腫大。
2.外周血示正細胞正色素貧血，網織紅細胞絕對值減少，而白細胞及血小板計數正常，血細胞總數及分類正常。
3.骨髓紅系各階段細胞明顯減少甚至缺如，粒細胞巨核細胞系增生正常。
符合以上3項特點即可診斷，有條件者做骨髓細胞體外培養。紅細胞系集落形成單位(CFU-E)不生長。
純紅細胞再生障礙的診斷
純紅細胞再生障礙的檢查化驗
1.血常規 血紅蛋白、紅細胞減少、網織紅細胞顯著減少、為正細胞正色素貧血，白細胞及血小板計數在正常范圍，白細胞分類正常，紅細胞及血小板形態無異常，無病態造血現象。
3.骨髓象 紅系統顯著減少，粒系及巨核細胞系統各階段正常。原粒及早幼粒不多。個別患者巨核細胞增多。脂肪細胞不增多。
4.Ham和Coombs試驗陰性，血清鐵、總鐵結合力及鐵蛋白增加。
影像學檢查，胸部正側位X線檢查可發現胸腺瘤，必要時采用CT，核共振檢查。如與MDS鑒別時可做染色體檢查。
純紅細胞再生障礙的鑒別診斷
1.先天性體質性PRCA,嬰幼兒發病,易合并各種先天性畸形。
2.骨髓增生異常綜合征(MDS) 其中難治性貧血型(MDS-RA)易與純紅再障性相混淆，MDS-RA骨髓三系細胞可見病態造血，染色體檢查校型異常占20%～60%，骨髓組織切片可見造血前細胞異常分布沉淀，且免疫抑制劑治療無效。
3.陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) 尤其是血紅蛋白尿不發作者易與純紅再障相混淆，本病網織紅細胞常增高，骨髓幼紅細胞增生尿含鐵血黃素，擴大試驗及Ham試驗呈陽性，均有助于鑒別。
純紅細胞再生障礙的并發癥
純紅細胞再生障礙的預防和治療方法
1.胸腺瘤患者可及早切除。
2.增強體質，預防感染。
純紅細胞再生障礙的西醫治療
(一)治療
為了減輕癥狀，患者常需輸紅細胞，一般1～2周輸1次。其他常用的治療方法如下：
1.首選藥物為皮質激素 它可使某些患者獲得緩解。如用甲潑尼龍(甲基強的松龍)1g/d，靜滴3天后改用潑尼松(強的松)口服。如用潑尼松，40～60mg/d。雄激素也對某些患者有效，治療須持續較長時間，需數月至半年。
2.免疫抑制劑 抗胸腺細胞球蛋白(ATG)有效率50%，環孢素(環孢素A )5～15mg/(kg.d)根據血藥濃度調節劑量全血藥濃度，在200～400mg/ml為宜，有效率65%～82%左右。靜脈注射大劑量人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)400mg/(kg.d)×5天。
3.胸腺切除術 當發現胸腺腫大時進行手術切除。切除的目的是可以準確的診斷有無惡性變，并促進骨髓造血。有人報道純紅再障56例，其中25例作了胸腺切除，16例有效。另有5例胸腺X線照射，皆無效。純紅再障如無胸腺腫大、無胸腺瘤者，切除無效。
5.紅細胞生成素(EPO) 大量EPO治療可產生一過性療效。
(二)預后
多數患者通過去除病因，免疫抑制劑的治療可達緩慢，少數患者可治愈，30%左右的患者或為難性PRCA、病性反復，少數死于嚴重感染，繼發性血色病、心功能衰竭。少數可發展為急性白血病。
參看
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