神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)/自我意識(shí)障礙

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神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)

意識(shí)障礙
- 急性意識(shí)障礙
- 間歇發(fā)作性意識(shí)障礙
- 慢性意識(shí)障礙
- 自我意識(shí)障礙

自我意識(shí)是指?jìng)€(gè)體對(duì)當(dāng)前主觀狀態(tài)的確認(rèn)。Jasper指出，自我意識(shí)主要包括以下幾部分：①存在意識(shí):是指人能夠?qū)ψ陨淼拇嬖谟幸粋€(gè)現(xiàn)實(shí)而又確切的體會(huì)，而不是虛無不實(shí)的。②能動(dòng)性意識(shí):是指人能夠意識(shí)到自己的精神活動(dòng)是受其本人而不是受他人的支配和控制。③統(tǒng)一性意識(shí):是指人能夠意識(shí)到在不同的時(shí)間內(nèi)，自己是同一個(gè)人，同一個(gè)“我”，而不是在不同時(shí)間內(nèi)成為兩個(gè)或兩個(gè)以上的“我”。④統(tǒng)一意識(shí):是指在同一時(shí)間內(nèi)，自己是一個(gè)單一的人，同樣又是一個(gè)獨(dú)立的人。⑤界限意識(shí)：是指意識(shí)到自己和他人或事物之間，存在著一定的界限，并且體驗(yàn)到自己和他人或他物之間都是相互獨(dú)立存在的不同個(gè)體。

自我意識(shí)障礙是指以上諸方面中的某個(gè)或幾個(gè)方面均受到不同程度的影響，以致病人對(duì)自身當(dāng)前主觀狀態(tài)不能正確認(rèn)識(shí)，包括不能感知自身的存在，不能意識(shí)到自身是一個(gè)單一的、獨(dú)立的個(gè)體，不能正確認(rèn)識(shí)現(xiàn)在的“我”和既往的“我”的區(qū)別，以及失去精神活動(dòng)的自我支配和控制等。總之，病人不能正確認(rèn)識(shí)自己的人格特點(diǎn)。

病因和機(jī)理

自我意識(shí)完全喪失主要是由于各種疾病所致的昏睡狀態(tài)。昏迷狀態(tài)或精神錯(cuò)亂狀態(tài)。但特殊形式的幾種自我意識(shí)障礙，可見于各種功能性精神病，如神經(jīng)癥，精神分裂癥，情感性精神病或輕度腦器質(zhì)性精神病等。

臨床表現(xiàn)

1.雙重人格:是指同一個(gè)人在不同的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生兩種完全不同的內(nèi)心體驗(yàn)，表現(xiàn)出兩種不同的性格，也就是兩種不同的人格在同一個(gè)人身上先后交替出現(xiàn)。當(dāng)一種人格占優(yōu)勢(shì)時(shí)，另一種人格特點(diǎn)就完全被排除在他的意識(shí)之外。當(dāng)同一個(gè)人先后現(xiàn)出兩種以上的人格特點(diǎn)時(shí)則稱為多種人格。均見于癔癥病人。

2.人格轉(zhuǎn)換:病人否認(rèn)自己是原來的自身，而自稱是另外一個(gè)人或動(dòng)物，但不一定有相應(yīng)行為和語(yǔ)言的轉(zhuǎn)變。多見于癔癥或精神分裂癥。

3.人格解體:病人喪失了對(duì)自身行為的現(xiàn)實(shí)體驗(yàn)，覺得自己正在發(fā)生改變，已不是原來的自己。病人覺得自己是空虛的，不屬于自己的，是不真實(shí)的或自己已不復(fù)存在。或覺得自己是受異已的力量操縱的或成為自動(dòng)的機(jī)體。人格解體多和虛無妄想有聯(lián)系。可見于神經(jīng)癥，抑郁癥或精神分裂癥。

4.現(xiàn)實(shí)解體:病人覺得周圍環(huán)境的一切都變得暗淡、模糊不清，視物好象隔了一層紗帳或隔了一堵墻，變得陌生了，疏遠(yuǎn)了，一切失去了生機(jī)，有不真實(shí)的感覺。親人之間的感情亦變得冷漠了，缺乏感情上的聯(lián)系和關(guān)心，家庭環(huán)境和工作場(chǎng)所好象都已變樣，病人有身外夢(mèng)境的體驗(yàn)。常見于抑郁癥及精神分裂癥等。

5.被泄露感:病人感受到自己的思想、情感已被泄露于世以致弄得滿城風(fēng)雨，人人皆知。見于精神分裂癥。

6.被支配感:病人感受到自己的思想、行動(dòng)正在受到別人或外力的支配和控制，而自己不能主宰。見于精神分裂癥。

7.自知力缺乏：自知力也稱內(nèi)省力。是指病人對(duì)自身主觀狀態(tài)或精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。也應(yīng)是能否正確分析判斷并指出既往與現(xiàn)在的自身狀態(tài)和內(nèi)心體驗(yàn)有何異同、自身有無精神疾病的能力。

判斷病人自知力是否完整應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①自知力完整的病人能充分認(rèn)識(shí)到自己已患了疾病。②自知力完整的病人能體驗(yàn)或覺察到自己所患疾病系屬于精神疾病。③自知力完整的評(píng)價(jià)能夠辨認(rèn)自己的表現(xiàn)或體驗(yàn)?zāi)男┦钦５模男┦遣徽５幕蚍闯５摹＂茏灾ν暾牟∪四芮宄胤治稣f明病態(tài)表現(xiàn)或體驗(yàn)屬于病態(tài)的原因，如自己的認(rèn)識(shí)不符合客觀事實(shí)或根本不存在客觀現(xiàn)實(shí)等。⑤自知力完整的病人能清楚地認(rèn)識(shí)精神疾病的發(fā)生、發(fā)展的背景和過程等。⑥自知力完整的病人，不但承認(rèn)自己有病還能主動(dòng)求醫(yī)，迫切要求治療，并給予積極配合。

自知力缺失是指病人對(duì)面自己的精神病理狀態(tài)不能作出正確的估計(jì)或評(píng)價(jià)。對(duì)自己的精神狀態(tài)和個(gè)性特點(diǎn)在發(fā)病前后的變化不能正確認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)不到自己病態(tài)的思維、情感和行為與常人之間的差異。即認(rèn)識(shí)不到病前的“我”和病中的“我”的區(qū)別。甚至否認(rèn)有病而拒絕接受治療。神經(jīng)癥病人一般自知力都完整。重性精神病人，如精神分裂癥等，在疾病的早期或恢復(fù)過程中，常能體驗(yàn)到自己一部分精神病理現(xiàn)象是異常的，或?qū)ζ湟恍?a href="/w/%E7%97%87%E7%8A%B6" title="癥狀">癥狀表現(xiàn)半信半疑說明有部分自知力。自知力完全缺失多發(fā)生在疾病的進(jìn)展期間或嚴(yán)重階段。通過治療或病情的緩解而自知力可逐漸恢復(fù)。當(dāng)疾病治愈或完全緩解時(shí)，則自知力完全恢復(fù)，自知力恢復(fù)不完全標(biāo)志著精神疾病沒有徹底治愈或緩解不完全。所以自知力恢復(fù)完全與否是判斷疾病是否愈的重要指標(biāo)之一。

鑒別診斷

（一）精神分裂癥（schizophrenia）精神分裂癥病人除在疾病的嚴(yán)重階段自知力缺失外，常伴有各種形式的自我意識(shí)障礙:①內(nèi)心被揭露感：又稱被洞悉感。病人堅(jiān)信他所想的任何事情雖末說出，但已被人所洞悉，盡管病人不知道是通過什么渠道或方式被人所知的，但病人確信已盡人皆知，甚至弄行滿城風(fēng)雨，人人都在議論他或嘲笑他②被支配感:病人堅(jiān)信自己的思維、情感、意志和行為等精神活動(dòng)受到外力的干擾、支配、控制和操縱而自己不能主宰，甚至連其內(nèi)臟活動(dòng)、睡眠也受到外力的控制和操縱。因而常產(chǎn)生如麻、熱、痛等各種不適的感覺，病人對(duì)這種種體驗(yàn)和感受往往認(rèn)為是由于受到無線電、激光、紅外線、電子計(jì)算機(jī)等的影響所致，故亦稱物理影響妄想。③人格解體:病人體驗(yàn)到自身正在逐漸發(fā)生變化，身體的某一部分已脫離了軀干或整個(gè)身體已不存在的。④人格分離:有的分裂癥病人覺得自己已分成了兩半，而這兩部分正在腦子里對(duì)話。⑤有的病人不回答自己的姓名，而以第三人稱“他”來稱呼自己等。本病人特點(diǎn)為：①起病原因未明，既往有誘因存在，亦不能用誘因解釋其全部精神癥狀和病程發(fā)展經(jīng)過。②多起病于青壯年。③臨床癥狀主要表現(xiàn)為聯(lián)想障礙、原發(fā)性妄想，情感淡漠或情感倒錯(cuò)以及評(píng)論性或爭(zhēng)論性幻聽等，同時(shí)表現(xiàn)思維、情感、行為等精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。④嚴(yán)重程度上，影響病人的工作、生活、學(xué)習(xí)和社會(huì)交往能力，自知力喪失。⑤精神障礙至少持續(xù)三個(gè)月。

（二）抑郁癥（depression）①抑郁癥病人常伴有人格解體，感到自己正在發(fā)生變化，已不是原來的自己，喪失了對(duì)自身行為和情感的現(xiàn)實(shí)體驗(yàn)，嚴(yán)重者則認(rèn)為自己已不復(fù)存在或已經(jīng)死去。②現(xiàn)實(shí)解體，抑郁癥病人，特別是急性抑郁癥病人常伴有現(xiàn)實(shí)解體，病人常訴說周圍事物是不真實(shí)的，暗淡的或模糊不清的，好象隔了一層?xùn)|西。有的病人感到周圍環(huán)境是不自然的，象是虛無渺茫的。有的病人情感正在發(fā)生變化，好象自己的情感沒有了等。重者則認(rèn)為周圍世界已經(jīng)不存在了。③病情嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)自知力喪失，體驗(yàn)不到自身精神疾病的存在，亦無治療要求。本病的特點(diǎn)為:①本病首次發(fā)病多見于16～30歲，15歲以下，50歲以上發(fā)病者較少。②病程往往有反復(fù)發(fā)作史，發(fā)作間歇期精神狀態(tài)正常。③既往可能有躁狂發(fā)作史。④精神癥狀主要表現(xiàn)為情緒低落，興趣索然或無愉快感；思維遲緩、聯(lián)想困難、思路遲鈍、主動(dòng)語(yǔ)言較少；精神運(yùn)動(dòng)性抑制表現(xiàn)生活被動(dòng)，工作、學(xué)習(xí)及生活喪失主動(dòng)性；重則在情緒低落背景上出現(xiàn)自殺企圖或自殺行為。抗抑郁劑或電休克治療可取得較好效果。

（三）癔癥（hysteria）癔癥發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)雙重人格，這是一類特別形式的自我意識(shí)障礙，表現(xiàn)同一病人在不同的時(shí)間內(nèi)體驗(yàn)兩種不同的內(nèi)心活動(dòng)，過著兩種不同的生活，病人一會(huì)兒以自己的身份、語(yǔ)言、思想、情感和行為出現(xiàn)，而一會(huì)兒又以另外一個(gè)人的身份、語(yǔ)言、語(yǔ)調(diào)、情感和行為出現(xiàn)，先后表現(xiàn)出截然不同的兩種人格，如果病人先后表現(xiàn)出兩種以上的人格，則稱為多重人格。有附體病癥狀的病人，突然變成了另外一個(gè)人，往往以已故的親友或鄰居的“靈魂”的身份、思想、情感和語(yǔ)氣說話，其內(nèi)容多系病人以前聽說或見過的上述已故有關(guān)人員的事情。本病的特點(diǎn)為：①病人性格特點(diǎn)有情感反應(yīng)強(qiáng)烈而不穩(wěn)定，具有高度的暗示和自我暗示性，具有自我中心和幻想性。②首次發(fā)作多由精神因素而致的強(qiáng)烈情感體驗(yàn)。③癥狀具有多樣性，不論是情感爆發(fā)還是其他形式的精神發(fā)作，均帶有強(qiáng)烈鮮明的情感色彩。④精神癥狀可因暗示產(chǎn)生，亦可因暗示而消失。⑤查無陽(yáng)性體征。

（四）人格解體神經(jīng)癥（depersonalizational neurosis）本癥是一種輕型的精神障礙，是病人主觀體驗(yàn)的某種改變，可有各種不同的表現(xiàn)形式：①現(xiàn)實(shí)解體:病人感到周圍世界已經(jīng)改變，體驗(yàn)到外界是不真實(shí)的，好象是兩個(gè)主體的舞臺(tái)，甚至象圖片一樣，也可以變得象一個(gè)平面，而顏色已正在改變，外界的事物可以變得很大，或很小，很遠(yuǎn)或很近，變得模糊不清。外界事物好象沒有立體感或沒有生機(jī)。總之。體驗(yàn)到外界事物似乎是陌生的、不熟悉的，或者象朦上了一層云霧或紗帳。②人格解體:病人對(duì)軀體的體驗(yàn)，總覺得自己是不真實(shí)的，似乎自己已不存在，或者覺得自己的軀體或部分已經(jīng)變得很大或很小，或覺得自己的軀體已被分開，是懸空的或空虛的，失去了正常的真實(shí)感或?qū)嵸|(zhì)感，自覺身體已經(jīng)麻木或體會(huì)不到有何感覺。③情感解體:病人表現(xiàn)缺乏情感體驗(yàn)的能力，體會(huì)不到什么是愛，什么是恨，亦不知什么是憂愁和煩惱，體會(huì)不到喜悅和歡樂。自感對(duì)自己的父母，子女或愛人也往日的熱愛和眷顧，因此，病人感到非常傷心和痛苦。本病的特點(diǎn)為:①以人格解體為主要臨床期;②病程呈持續(xù)性，至少為一年以上；③自知力存在，病人常感到痛苦和不安，有治療要求，常求助于醫(yī)生。

（五）偏執(zhí)性精神病（paranoid psychosis）主要癥狀是具有系統(tǒng)牢固的偏執(zhí)性妄想，如被害妄想，影響妄想、夸大妄想，嫉妒妄想等，病人對(duì)其妄想堅(jiān)信不移，缺乏自知力，即使通過藥物治療也難支援這種病理性信念，因此預(yù)后較差。本病特點(diǎn)：①以系統(tǒng)牢固的妄想為主要臨床表現(xiàn)；②無或罕有幻覺；③發(fā)病年齡較晚，大多見于30歲以上的中年人；④病前有特殊的性格缺陷，如主觀、固執(zhí)、敏感多疑、自尊心強(qiáng)、自我評(píng)價(jià)過高、富于幻想性等；⑤病程冗長(zhǎng)，久治難愈。