病理學(xué)/急性心包炎

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病理學(xué)

心血管疾病
- 心包炎
  - 急性心包炎
  - 慢性心包炎

急性心包炎（acute　pericarditis）大多為滲出性炎癥，常形成心包積液，其性質(zhì)依引起心包炎的原因而有所不同。在一定程度上，根據(jù)滲出物的性質(zhì)可對(duì)其基本疾病作出判斷。

1．特發(fā)性心包炎 特發(fā)性心包炎（idiopathic pericarditis）為最常見(jiàn)的心包炎類型，其發(fā)病率約占所有心包炎的1/3。其病因尚未明了，可能由病毒、變態(tài)反應(yīng)或毒素引起。臨床上，急性發(fā)病，有發(fā)熱、胸骨后疼痛，聽(tīng)診可聞心包摩擦音，并有典型的心電圖改變。

【病變】

此型心包炎是一種纖維素性心包炎，依病變的嚴(yán)重程度可形成漿液纖維素性或纖維素性出血性滲出物。鏡下，心外膜充血，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。1/3病例可復(fù)發(fā)，可導(dǎo)致心包愈著，形成縮窄性心包炎。

2．感染性心包炎

（1）病毒性心包炎：多數(shù)病毒性心肌炎（尤其柯薩奇病毒引起的心肌炎）除心肌病變外，往往引起心包炎癥，其病變與特發(fā)性心包炎頗為相似，并常發(fā)生鈣化，形成鈣化性縮窄性心包炎。

（2）結(jié)核性心包炎：結(jié)核性心包炎（tuberculous pericarditis）多見(jiàn)于青年男性，約占所有心包炎的7％。發(fā)病潛隱，低熱，血沉加速而無(wú)白細(xì)胞增多。

結(jié)核性心包炎大多經(jīng)血道感染，或由肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核蔓延而來(lái)，經(jīng)淋巴道感染者少見(jiàn)。

【病變】

此型心包炎多形成漿液性、出血性心包積液，由于慢性炎癥使心包組織疏松，積液有時(shí)可達(dá)1L以上。有的病例可有多量纖維素滲出，心包表面充血、混濁，擦去纖維素，可見(jiàn)大小不等的結(jié)核結(jié)節(jié)。鏡下，心外膜及心包壁層均可檢出結(jié)核結(jié)節(jié)。心肌大多早期被累及。積液可全部或部分被吸收，心包兩層互相粘連，可完全愈著。自采用抗結(jié)核化療以來(lái)，心包鈣化已極少見(jiàn)到，而在過(guò)去則是典型的變化。

（3）化膿性心包炎：由于對(duì)細(xì)菌感染性疾病早期用抗生素治療，化膿性心包炎（purulent pericarditis）的發(fā)病率已明顯降低，僅約占所有心包炎的0.5％，大多見(jiàn)于敗血癥或膿毒血癥。

此型心包炎多由化膿菌，如鏈球菌、葡萄球菌及肺炎球菌引起，但有時(shí)真菌亦可引起本病。

【病變】

多為纖維素性化膿性炎癥，常導(dǎo)致心包積膿，可波及心肌。肉眼可見(jiàn)整個(gè)心外膜表面被一層厚的纖維素性膿性滲出物覆蓋。

3．膠原病性心包炎

（1）風(fēng)濕性心包炎：風(fēng)濕熱常侵犯心臟，而心外膜幾乎總被累及，發(fā)生風(fēng)濕性心包炎，但臨床上僅約15％的病例被確診。病理變化早期多表現(xiàn)為漿液纖維素性心包炎，晚期心包兩層可瘢痕化而互相愈著（詳見(jiàn)風(fēng)濕病）。

（2）狼瘡性心包炎：系統(tǒng)性紅斑狼瘡時(shí)，心包最常被累及，將近50％病例發(fā)生狼瘡性心包炎（lupus pericarditis）。最常表現(xiàn)為纖維性心包炎（fibrous pericarditis），亦可為纖維素性或漿液纖維素性心包炎，后兩者特別多見(jiàn)于伴有狼瘡性腎炎和尿毒癥的患者。此種心包炎可出現(xiàn)或不出現(xiàn)癥狀。鏡下，可見(jiàn)心外膜結(jié)締組織纖維素樣壞死，伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽組織形成，偶見(jiàn)蘇木素小體。此類患者常伴有狼瘡性心內(nèi)膜炎。

4．尿毒癥性心包炎：約5％急性和30％慢性腎功能衰竭患者并發(fā)尿毒癥性心包炎（uremic pericarditis），患者的血液殘余氮值常超過(guò)85.68mmol/L。

從發(fā)病機(jī)制分析，本病是排泄性心包炎。當(dāng)腎功能衰竭時(shí)，機(jī)體內(nèi)的“尿毒癥毒素”（何種毒素尚未定論，可能是尿素、胍、多胺等）大量蓄積，于是心包、胃粘膜及肺的毛細(xì)血管床均參與排毒過(guò)程，結(jié)果導(dǎo)致這些器官的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。

【病變】

此型心包炎為纖維素性炎癥。急性期，肉眼觀，可見(jiàn)心包表面有很細(xì)的纖維素沉積，繼而聚集成絨毛狀。鏡下，心包組織內(nèi)可見(jiàn)稀疏的中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。約 5天后，富含毛細(xì)血管的肉芽組織從心外膜及心包壁層長(zhǎng)入纖維素性滲出物內(nèi)。尿毒癥若得到及時(shí)治療，則心包炎可完全恢復(fù)，否則可形成瘢痕，心包兩層互相愈著。