物理診斷學(xué)/心臟的超聲診斷
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心臟的超聲診斷主要應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖及M型（一維）超聲心動(dòng)圖顯示心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，多普勒超聲心動(dòng)圖顯示心臟及血管內(nèi)血流。
（一）檢查方法與正常圖型
1.切面（二維）超聲心動(dòng)圖常用心臟切面（圖15-2-6）
（1）心前區(qū)檢查法：探頭置于胸骨左緣心前區(qū)2至5肋間。
左室長(zhǎng)軸切面：切面自主動(dòng)脈根部至心尖部，顯示左室流出道，主動(dòng)脈根部、主動(dòng)脈瓣、左心房、右室、室間隔、左室、左室后壁及二尖瓣前后葉及其部分腱索，心尖常不能包括在內(nèi)。
心臟短軸切面：自心尖部至心底部作系列短軸切面，可顯示
心尖部：心尖部左室壁及左室腔。
乳頭肌水平：左室腔及前后乳頭肌、左室壁、室間隔、右室腔及右室壁。
腱索水平切面：顯示左室腔及腱索。
二尖瓣水平：左室腔及二尖瓣前后葉，左室壁及室間隔呈園形、右室腔及右室壁呈新月形。
肺動(dòng)脈主干及其分枝：除上述各部分外，尚顯示左、右肺動(dòng)脈。
（2）心尖部檢查法：探頭置于心尖搏動(dòng)點(diǎn)略內(nèi)側(cè)，聲束指向心底部。
心尖四腔及五腔切面：顯示左室、左房、二尖瓣、右室、右房及三尖瓣、室間隔及房間隔，或探頭略向前抬，于房、室間隔交界處顯示主動(dòng)脈根部回聲，稱心尖五腔切面。
心尖左室長(zhǎng)軸切面：顯示左室、左房、二尖瓣前后葉及主動(dòng)脈根部。
（3）劍下檢查：探頭置于劍突下，聲束向上或左上方。
劍下短軸切面：與胸骨旁短軸切面相似。
（4）胸骨上窩檢查
圖15-2-6 二維超聲心動(dòng)圖常用切面示意圖
右肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面：顯示主動(dòng)脈弓斜切面、右肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸及左房。
2.M型心動(dòng)圖：現(xiàn)代超聲心動(dòng)圖儀具有切面及M型心動(dòng)圖，可在任何切面圖上以取樣線選擇所需部位后，顯示M型曲線（圖15-2-7），觀察并測(cè)量有關(guān)部位的活動(dòng)軌跡。
（1）正常主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈瓣曲線：主動(dòng)脈根部回聲呈兩條平行的、同步運(yùn)動(dòng)曲線，收縮期向前、舒張期向后。主動(dòng)脈瓣右冠狀動(dòng)脈瓣及無(wú)冠狀動(dòng)脈瓣在心室收縮時(shí)開(kāi)放呈方盒形，舒張期關(guān)閉呈一條線。
（2）肺動(dòng)脈瓣曲線：只能探到肺動(dòng)脈瓣左（右）瓣，曲線形態(tài)與主動(dòng)脈無(wú)冠瓣相似。心房收縮曲線上出現(xiàn)Q波，心室收縮，瓣葉開(kāi)放向后，舒張期瓣葉關(guān)閉向前。
（3）二尖瓣曲線：前葉于收縮期關(guān)閉，曲線向后至最低點(diǎn)，舒張期瓣葉開(kāi)放，曲線迅速向前移靠近室間隔（E點(diǎn)）。快速充盈期迅速后退至F點(diǎn)，心房收縮時(shí)曲線又向前移形成A峰，心室開(kāi)始收縮，二尖瓣前葉迅速向后關(guān)閉，舒張期曲線呈雙峰形。二尖瓣后葉的活動(dòng)與前葉反向，曲線與前葉曲線成倒影，收縮期與前葉合成一條線。
（4）三尖瓣曲線與二尖瓣曲線類似呈雙峰形。
（5）右室前壁曲線：收縮期向后運(yùn)動(dòng)、舒張期向前。
（6）室間隔曲線：可分別顯示右室面及左室面，其運(yùn)動(dòng)方向與右室前壁一致，收縮期向后、舒張期向前，左室面幅度較中室面略大。
（7）左室后壁曲線：可分別顯示內(nèi)膜面及外膜同，收縮期向前運(yùn)動(dòng)，舒張期向后，與室間隔及右室前壁方向相反。
（8）左房后壁曲線：左房在主動(dòng)脈后方，其前壁與主動(dòng)脈后壁曲線貼近，后壁上部曲線平直，下部近房室交界處運(yùn)動(dòng)幅度較明顯，舒張末期心房收縮，曲線向前，收縮期心房擴(kuò)張，曲線向后。
圖15-2-7 M型超聲心動(dòng)圖示意圖
上圖示超聲所經(jīng)各區(qū)結(jié)構(gòu)。下圖示各區(qū)顯示的M型曲線。圖中RV=右心室。
RA=右心房，IVS=室間隔。LV=左心室，LA=左心房，RVAW=右室前壁，
LVPW=左室后壁，T=探頭。
（二）心臟瓣膜病的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)
1.二尖瓣狹窄
二維超聲心動(dòng)圖：（1）二尖瓣葉增厚、回聲增強(qiáng)，瓣尖呈鼓槌狀。（2）舒張?jiān)缙冢昙忾_(kāi)放受限，瓣中部向左室流出道隆起稱氣球樣變。（3）二尖瓣活動(dòng)僵硬。（4）伴鈣化時(shí)回聲明顯增強(qiáng)。（5）瓣葉及腱索回聲增強(qiáng)，攣縮。（6）瓣口處橫切面顯示瓣葉交界處粘連、開(kāi)放受限、瓣口小而不規(guī)則。（7）左房及右室大，房間隔突向右房側(cè)（圖15-2-8A、B）
圖15-2-8 二尖瓣狹窄二維超聲心動(dòng)圖示意圖
a 左室長(zhǎng)軸觀：示左房增大，二尖瓣葉增厚，開(kāi)放呈“氣球樣”改變。b 二尖瓣水
平短軸觀：二尖瓣開(kāi)放面積小。 C 二尖瓣狹窄，M型二尖瓣波群RV：右心室 LV：
左心室 AO：主動(dòng)脈 LA：左記房 MVO：二尖瓣口
M型心動(dòng)圖：（1）二尖瓣前葉曲線呈“城墻樣”，EF后退速度減慢，A峰消失。（2）二尖瓣后葉與前葉同向運(yùn)動(dòng)（圖15-2-8C）
2.二尖瓣關(guān)閉不全
二維超聲心動(dòng)圖：（1）二尖瓣口短軸切面顯示瓣孔正常或狹窄，關(guān)閉時(shí)于交界處一側(cè)或兩側(cè)或中央有裂隙。（2）二尖瓣葉增厚、回聲增強(qiáng)（風(fēng)濕性）。（3）二尖瓣前葉或后葉向左房側(cè)呈弓背樣拱起，越過(guò)二尖瓣環(huán)平面（二尖瓣脫垂）。（4）二尖瓣腱索斷裂可顯示二尖瓣前葉或后葉脫垂或整個(gè)瓣葉于收縮期進(jìn)入左房，舒張期又回到左室。（5）左房、左室大，二尖瓣活動(dòng)幅度大。
M型心動(dòng)圖：（1）二尖瓣脫垂時(shí)曲線上CD段于收藏中晚期或全收縮期向后呈弓形凹陷稱“吊床樣”改變。
多普勒超聲心動(dòng)圖：彩色多普勒顯示收縮期以蘭色為主的五彩血流束經(jīng)二尖瓣口射入左房。頻譜多普勒顯示收縮期負(fù)向高速湍流圖型，并可判斷返流的程度。
二維超聲心動(dòng)圖顯示：（1）主動(dòng)脈瓣葉回聲增厚、增強(qiáng)或伴有縮短。（2）舒張期三個(gè)瓣葉關(guān)閉不攏，近中心處有缺損。（3）左室腔明顯增大。（4）主動(dòng)脈脫垂可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣葉于舒張期越過(guò)瓣環(huán)平面，脫入左室流出道內(nèi)。
M型心動(dòng)圖：（1）主動(dòng)脈根部搏動(dòng)幅度大。（2）二尖瓣前葉高頻撲動(dòng)。
多普勒超聲心動(dòng)圖顯示：舒張期左室流出道內(nèi)五彩鑲嵌血流起自主動(dòng)脈瓣口，并可檢出舒張期湍流頻譜，流速度達(dá)4～5m/s。
二維超聲心動(dòng)圖顯示：（1）主動(dòng)脈瓣開(kāi)放受限，瓣葉增厚或伴縮短回聲增強(qiáng)，彈性減退。（2）左室壁及室間隔增厚。
多普勒超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣上有五彩鑲嵌血流，取樣可檢出收縮期湍流頻譜。
（三）先天性心臟病的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)
1.房間隔缺損（圖15-2-9）
圖15-2-9 房間隔缺損
A圖示劍下四腔切右，房間中部回聲失落并顯示采色血流自左房經(jīng)缺損口進(jìn)入右房
流向三尖瓣口。B圖脈沖多普勒頻譜示正向湍流頻譜自收縮期持續(xù)至舒張末期。
左向右分流。D圖 房水平右向左分流
二維超聲心動(dòng)圖：（1）劍下四腔切面顯示房間隔中、上部回聲失落（繼發(fā)孔型），（2）右房、右室及肺動(dòng)脈徑增大，（3）室間隔異常運(yùn)動(dòng)。
多普勒超聲心動(dòng)圖：彩色多普勒顯示紅色血流自左房經(jīng)缺損口進(jìn)入右房直向三尖瓣口。于缺損處房間隔右房面取樣可檢出收縮中、晚期及舒張期正向湍流頻譜。
外周靜脈超聲造影：右房、右室顯影、右房中上部有負(fù)性造影（無(wú)造影劑）區(qū)。或左房顯影，為房水平右向左分流。
2.室間隔缺損
二維超聲心動(dòng)圖：（1）于心底部短軸切面及相應(yīng)的部位顯示室間隔回聲失落。（2）左室內(nèi)徑大，右室流出道及肺動(dòng)脈內(nèi)徑增大，或伴右室徑大。（3）伴肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)間短。
M型心動(dòng)圖：肺動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉呈W形，表示肺動(dòng)脈高壓。
多普勒超聲心動(dòng)圖：彩色多普勒顯示收縮期以紅色為主的五彩鑲嵌血流由左室經(jīng)缺損口進(jìn)入右室，伴肺動(dòng)脈高壓時(shí)，舒張期有右向左分流。于室間隔缺損口右室側(cè)，可檢出收縮期湍流頻譜，左向右分流。
超聲心內(nèi)造影：（1）右心造影，收縮期右室內(nèi)可能出現(xiàn)負(fù)性造影，有肺動(dòng)脈高壓時(shí)（右室壓達(dá)左室壓的2/3或以上），舒張期左室流出道內(nèi)有造影劑（右向左分流）。（2）右心導(dǎo)管肺小動(dòng)脈嵌頓左心造影于左室顯影后，收縮期右室內(nèi)有造影劑。
二維超聲心動(dòng)圖：（1）心底部短軸切面顯示肺動(dòng)脈主干及左、右肺動(dòng)脈，在左、右肺動(dòng)脈分叉處有一管狀無(wú)回聲區(qū)與其后方的降主動(dòng)脈相通為未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管。（2）肺動(dòng)脈主干及分枝擴(kuò)大，搏動(dòng)增強(qiáng)。（3）肺動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉，（4）左房及左室大，主動(dòng)脈幅度大。
M型心動(dòng)圖：肺動(dòng)脈瓣曲線可能呈W或V形，表示肺動(dòng)脈高壓。
多普勒超聲心動(dòng)圖：彩色多普勒顯示以紅色為主的五彩鑲嵌的血流自降主動(dòng)脈經(jīng)未閉導(dǎo)管進(jìn)入主肺動(dòng)脈，沿外側(cè)壁上升達(dá)肺動(dòng)脈瓣口，持續(xù)整個(gè)心動(dòng)周期，于肺動(dòng)脈主干遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)口處取樣，可檢出收縮期及舒張期連續(xù)性湍流。
二維超聲心動(dòng)圖：（1）主動(dòng)脈內(nèi)徑增大、前移并騎跨在室間隔上。（2）室間隔缺損位于主動(dòng)脈瓣下。（3）右室前壁及室間隔明顯肥厚。（4）右室流出道狹窄。（5）肺動(dòng)脈瓣葉狹窄。（6）左房、左室偏小。
多普勒超聲心動(dòng)圖：彩色多普勒顯示收縮期左、右心室以蘭色為主血流束射入主動(dòng)脈，室水平顯示收縮期紅色的左向右分流，舒張期右向左分流，右室流出道及肺動(dòng)脈內(nèi)為五彩湍流。
超聲心內(nèi)造影：外周靜脈注射，右心室顯影后，收縮期主動(dòng)脈內(nèi)大量造影劑。
圖15-2-10 法樂(lè)氏四聯(lián)癥
切面超聲心動(dòng)圖：（1）室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，表現(xiàn)為病變區(qū)運(yùn)動(dòng)減弱、無(wú)運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)，無(wú)病變區(qū)運(yùn)動(dòng)可能增強(qiáng)（代償性）。（2）室壁厚度異常。陳舊性梗塞，室壁變薄，回聲增強(qiáng)，雖條索狀分布。（3）可測(cè)定病變區(qū)部位及范圍。（4）可顯示左冠狀動(dòng)脈主干前降枝及旋枝近側(cè)段及右冠動(dòng)脈近段。（5）可檢出室壁瘤及左室腔內(nèi)血栓，室間隔穿孔，乳頭肌功能不全及心包積液等并發(fā)癥。（6）測(cè)定心功能。
M型心動(dòng)圖：（1）節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常以M型取樣記錄曲線，進(jìn)行測(cè)量較精確。M型曲線上可早期發(fā)現(xiàn)左室壁舒張期速度減慢及幅度減小。（2）主動(dòng)脈根部彈性減退，幅度減小及速度減慢。
多普勒超聲心動(dòng)圖：（1）連續(xù)測(cè)定左室腔血流速度分析心肌受損部位。（2）測(cè)主動(dòng)脈血流速度計(jì)算心臟每搏量。（3）二尖瓣口血流頻譜可分析左心室舒張功能。（4）測(cè)冠狀動(dòng)脈主干血流速度及血流量。
（五）心包積液
二維超聲心動(dòng)圖：（1）心臟后壁的后方或伴有心前壁的前方（中量）、心尖部有液性暗區(qū)。（2）右室前壁搏動(dòng)增強(qiáng)。（3）大量積液時(shí)前后心壁均同向擺動(dòng)，心壁運(yùn)動(dòng)減弱。
（六）心房粘液瘤 多發(fā)生在左房?jī)?nèi)。
二維超聲心動(dòng)圖：（1）左房?jī)?nèi)較強(qiáng)回聲光團(tuán)，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，邊界清楚，舒張期脫入二尖瓣口及左室腔，收縮期進(jìn)入左房腔，蒂多附于心房間隔（圖15-2-11）。（2）左房徑大。
圖15-2-11 左房粘液瘤示意圖
（七）肥厚性心肌病
二維超聲心動(dòng)圖顯示：（1）室間隔明顯增厚，以上、中部為主上部突入左室流出道，室間隔內(nèi)部回聲不均勻，有斑點(diǎn)狀或條狀回聲增強(qiáng)。（2）左室游離壁增厚不明顯，室間隔/左室后壁大于1、3。（3）二尖瓣活動(dòng)幅度受限，開(kāi)放時(shí)與室間隔相碰，（左室腔小）。（4）收縮時(shí)腱索突入左室流出道（二尖瓣前葉之前）。
M型心動(dòng)圖：（1）二尖瓣曲線活動(dòng)幅度小，舒張期E峰與室間隔左室面接觸，EF后后退速度減慢，收縮期CD段前有弓形回聲為腱索回聲（SAM征）。（2）主動(dòng)脈瓣收縮中期關(guān)閉。
多普勒超聲心動(dòng)圖：左室流出道取樣有收縮期湍流。
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