流行病學/醫院感染的狀況

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流行病學

醫院感染
- 醫院感染的狀況
- 醫院感染的傳播過程
- 醫院感染發生的原因
- 醫院感染的管理

醫院感染已成為當今世界普遍關注的一大問題，其難治性及較高的發病率和病死率成為臨床實踐中有待攻克的新課題。

世界衛生組織（WHO）1983～1985年在四大洲14個國家擁有250～750張病床的醫院進行了醫院感染調查，顯示各國的感染率不同，波動在3％～12％，平均為9％。醫院感染不僅造成病人住院期延長，提高了病死率，給病人生命和健康帶來極大威脅，而且經濟損失嚴重。美國由于醫院感染而增加40億美元醫療費用（Galaman，1986）。聯邦德國每年醫院感染的費用多達5億～10億馬克（Daschner，1984）。我國16所醫院1987年11月～1988年10月醫院感染監測資料顯示發病率為9.7％。如果按1989年衛生部統計數字，全國住院病人約5000萬人，其中發生醫院感染約500萬例，所造成的各種損失也是相當可觀的。其嚴重者常常使病人所患的疾病達不到預期療效，甚而引起死亡。某醫院調查，1985～1987年死亡病例388例，其中9.28％死亡與醫院感染有關，6.69％是由于醫院感染造成死亡。

我國醫院感染各地調查結果也不完全一致，就是在同一醫院不同科室其發病率亦有較大差別（表10-1）。

表10-11988年9月～1989年8月監測醫院各科室的不同部位醫院感染發病率

科室	出院人數	泌尿道		下呼吸道		胃腸道		術后傷口		皮膚		敗血癥		其他		合計
科室	出院人數	N	％	N	％	N	％	N	％	N	％	N	％	N	％	N	％
內科	17231	144	0.8	428	2.5	152	0.9	10	0.1	53	0.3	32	0.2	148	0.9	967	5.6
外科	24134	197	0.8	281	1.2	81	0.3	574	2.4	57	0.2	22	0.1	136	1.0	1448	6.0
婦產科	21724	127	0.6	103	0.5	29	0.1	140	0.6	38	0.2	6	0	112	0.5	555	2.6
兒科	10135	30	0.3	111	1.1	184	1.8	0	0	55	0.5	24	0.2	49	0.5	453	4.5
合計	73224	498	0.7	923	1.3	446	0.6	724	1.0	203	0.3	84	0.1	547	0.7	3423	4.7

N感染例次數　％感染部位發病率　　引自王樞群等.醫院感染學.1990，256

由表10-1監測資料，醫院感染發病率以外科和內科較高，分別為6％和5.6％。如以感染部位分析，下呼吸道感染為最高，達1.3％，其次為術后傷口感染和泌尿道感染。監測醫院總發病率為4.7％，接近于美國報道。

醫院感染的病原菌種類繁多，以往以革蘭陽性球菌為主，但近年來發生很大變化。其變化趨勢是革蘭陰性桿菌比例在增加，革蘭陽性球菌比例在減少。在革蘭陰性桿菌中條件致病菌占有很大比重，其中有些細菌種類在醫學微生物學中根本不加討論，而突然變成引起醫院感染的流行株，如陰溝桿菌、聚團腸桿菌、澤蔥假單胞桿菌、粘質沙雷菌等。嗜肺軍團菌也是一種新出現的醫院感染病原體，它是在醫院裝備了空調機之后才出現的。

某醫科大學燒傷研究所對188例次外科感染調查，分離培養出需氧菌158株（表10-2）

由表10-2可知，在158株需氧菌中，革蘭陰性桿菌占71.5％，以大腸桿菌為最多，其次為變形桿菌和綠膿桿菌；革蘭陽性球菌占21.5％，以糞鏈球菌最多，其次為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

在檢出需氧菌的同時，分離出專性厭氧菌43株，其中以產氣莢膜桿菌最多，占32.56％；其次為產黑類桿菌，占18.60％；脆弱類桿菌，占11.63％。厭氧菌與需氧菌多為混合感染，因為這些細菌之間有協同作用。需氧菌的生長消耗了環境中氧氣，更有利于專性厭氧生長。如大腸桿菌和類桿菌之間就有協同作用。類桿菌缺乏過氧化物酶，不能解除過氧化氫的毒性作用，與大腸桿菌共生時，大腸桿菌可提供過氧化物酶，將過氧化氫分解為水，有利于類桿菌的生長。若在混合感染時，只做普通培養，也可檢出陽性結果，但只限于需氧　菌。對于急劇繁殖、損害組織的專性厭氧菌必然漏診，這是值得注意的。

表10-2　需氧菌種類分析（158 株）

革蘭陰性桿菌			革蘭陽性球菌			其他
菌　種	菌株數	（％）	菌種	菌株數	（％）	菌　種	菌株數	（％）
大腸桿菌	61	（38.6）	糞鏈球菌	12	（7.6）	類白喉桿菌	6	（3.8）
變形桿菌	21	（13.3）	金黃色葡萄球菌	8	（5.1）
綠膿桿菌	12	（7.6）				枯草桿菌	3	（1.9）
沙雷菌	6	（3.8）	表皮葡萄球菌	7	（4.4）
腸桿菌	6	（3.8）
克雷伯菌	5	（3.2）	甲型鏈球菌	5	（3.2）	卡他球菌	2	（1.3）
不動桿菌	2	（1.3）	丙型鏈球菌	2	（1.3）
合計	113	（71.5）		34	（21.5）		11	（7.0）

醫院感染的病原體，除了各種細菌外，還有病毒，如肝炎病毒、流感病毒、皰疹病毒、風疹病毒、水痘病毒、輪狀病毒、巨細胞病毒、麻疹病毒、柯薩奇病毒等。真菌類和弓形體、肺孢子蟲。根據我國16所醫院（1987～1988）的監測報告，從感染部位分離出2745株病原體，革蘭陰性菌占56.2％，革蘭陽性菌為31.3％，真菌為7.0％。真菌感染以白色念珠菌為主。

醫院感染病原體的特性：

1.醫院感染的病原體大多數為人體正常菌群或條件致病菌。這些細菌包括皮膚、消化道、呼吸道及泌尿生殖道的正常菌群。它們對于健康人則無致病性，但對于免疫力低下的人，生態失調的病人則具有高度致病性。

2.免疫力低下病人發生的感染中以革蘭陰性桿菌較多（占1/2～3/4）。一部分真菌性感染為病人入院前感染的復發。白色念珠菌感染特別容易發生在留置導尿管或血管導管的病人。巨細胞病毒感染常導致肺炎，病死率極高。卡氏肺囊蟲不感染健康人，只在免疫力低下的病人中發生感染感染，如艾滋病。

3.醫院感染的病原菌大多數具有耐藥性。在廣泛使用抗生素的病房里細菌最容易產生耐藥。這些細菌在免疫力低下的病人中常替代正常菌群。往往成為以后發生院內感染的病原體。

4.醫院感染與儲菌所關系：人體最大的儲菌所為腸道，其次為鼻咽部。醫院環境中適合細菌生長的非生物性儲菌所（環境儲源）也很多，如水槽、氧氣濕化瓶、拖布、潮濕的器材和容器等。許多種醫院感染細菌能在體外生長，其中有一些細菌還具有耐受消毒劑能力。有人曾做過一個試驗，將綠膿桿菌種入新鮮蒸餾水中，經48小時培養發現有繁殖，經蒸餾水傳代后的細菌對戊二醛、醋酸、二氧化氯具有抵抗力。儲菌所不僅是細菌生長繁殖場所，更重要的是成為細菌基因交換基地，包括耐藥性基因及一些與產毒素和侵襲力有關的基因。因此在儲菌所居留較久的細菌，不僅會發展成多重耐藥菌株，而且也增強了毒力和侵襲性，常常成為醫院感染共同來源或持續長期存在的流行菌株。