灰指甲、灰趾甲（甲癬）
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灰指甲（灰趾甲）、油灰指甲(grey nails， tinea unguium，onychomycosis)：學(xué)名甲癬，也叫甲真菌病，中醫(yī)又稱鵝爪風(fēng)，是由真菌感染引起的癬病。甲癬病變始于甲遠(yuǎn)端、側(cè)緣或甲褶部，表現(xiàn)為甲顏色和形態(tài)異常。一般以1－2個(gè)指（趾）甲開始發(fā)病，重者全部指（趾）甲均可罹患。患病甲板失去光澤，日久甲板變脆而破損脫落。多呈灰白色，且失去光澤；甲板增厚顯著，表面高低不平。其質(zhì)松碎，甲下常有角蛋白及碎屑沉積。有時(shí)，甲板可與甲床分離。
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病因
很多真菌均可致病，占首位的是皮膚癬菌，然后是酵母菌和霉菌。皮膚癬菌因地區(qū)不同菌種也有差異。紅色毛菌遍布世界各地，須癬毛菌見于亞洲、歐洲、美洲，紫色毛菌見于歐洲、非洲、中東，斷發(fā)毛菌見于世界各國，麥格毛菌見于葡萄牙、西班牙，絮狀表皮癬菌見于世界各國，但近年較少見
念珠菌甲病以白色念珠菌為主，近年報(bào)告近平滑念珠菌發(fā)病率增高，其它還有克柔念珠菌、皺落念珠菌，光滑球擬醉母、熱帶念珠菌、偽熱帶念珠菌等。非念珠菌類酵母菌有念珠地絲菌、毛孢子菌等，最近發(fā)現(xiàn)糠秕馬拉色菌也可侵犯甲板。近年來酵母菌引起的甲真菌病呈上升趨勢(shì)，潮濕溫度高的地區(qū)更是如此。
致病的霉菌有短帚霉、暗色柱頂孢、透明柱頂孢、曲霉、鐮刀菌、頭孢霉、鏈格孢、可可毛雙孢、卡氏枝孢、新月彎孢、人甲棘殼孢、皮炎萬孢等。柱頂孢為熱帶和亞熱帶地區(qū)的甲真菌病的常見致病菌，感染后臨床癥狀類似皮膚癬菌所致的手足癬及甲真菌病。
最近發(fā)現(xiàn)皮膚癬菌與酵母菌混合感染占10%－20%，皮膚癬菌與霉菌混合感染為4%～17％，酵母菌與霉菌的混合感染為15%。對(duì)混合感染的致病意義目前有爭(zhēng)論，尚待作更多的研究。
發(fā)病機(jī)制
真菌侵入甲板周圍皮膚或甲下組織，然后分泌角質(zhì)蛋白酶分解角質(zhì)，破壞甲組織而引起感染。甲念珠菌病多見于機(jī)體免疫功能低下者，如皮膚粘膜念珠菌病，患者多伴有先天性免疫缺損，白色念珠菌侵入甲溝、甲床和甲板而引起甲損害。也可見于血循環(huán)障礙如雷諾病、糖尿病等患者。廚師、洗衣工、家庭主婦因指甲長期浸泡可引起甲溝炎，再發(fā)展到甲板而致病。
臨床表現(xiàn)
1.常單個(gè)發(fā)病，逐步累及其他指、趾甲；
2.病甲增厚、不平、松脆和變形，色灰白或污黃無光澤；
3.常伴發(fā)手、足癬。
甲癬的分類
1、近端甲下型灰指甲：較少見，多數(shù)繼發(fā)于甲溝炎。先是甲板靠近甲皺裂處（即甲板的近心端）發(fā)白，爾后漸漸擴(kuò)大成斑，最終局部甲板缺失，擴(kuò)至全甲。此型僅紅色毛癬菌和玫瑰色毛癬菌所致。
2、遠(yuǎn)側(cè)端甲下型灰指甲：初表現(xiàn)為甲的遠(yuǎn)端（側(cè)緣）甲板面出現(xiàn)不規(guī)則的小片白斑，隨后變成無光澤的灰斑，并逐漸變?yōu)辄S棕色直至黑色。不久甲板變質(zhì)，甲下角質(zhì)碎屑堆積、甲床增厚。最后甲板變萎縮，偶有出血。此型常 由紅色、石膏樣或絮狀表皮癬菌引起。
3、白色表淺型灰指甲：常見于指趾甲。表現(xiàn)為甲板表面有白點(diǎn)或白色1毫米直徑大小的斑片，病甲呈脆性而刮落。此型僅由石膏樣毛癬菌或霉樣菌、鐮刀菌及曲菌所致。
4、全甲營養(yǎng)不良型灰指甲：這并不多見，常為以上各型最終發(fā)展的結(jié)果。表現(xiàn)為全甲失去光澤、變質(zhì)、增厚或碎裂、脫落后留下異常增厚的甲床。
5、慢性皮膚粘膜念珠菌性甲型（或真性念珠菌甲癬）灰指甲：表現(xiàn)為全甲變質(zhì)、膨起、松脆，表面疣狀，凹凸不平。
6、慢性甲溝炎型灰指甲：表現(xiàn)為外側(cè)甲皺襞及近端甲皺、表皮護(hù)膜變質(zhì)或變棕色。最重要的特點(diǎn)是有甲溝炎存在，甲周皺襞腫脹而沒有甲下角化過度，可有少量滲液但從不出膿。此型亦多由念珠菌引起。
7、真菌性甲型灰指甲：表現(xiàn)為腳氣濃重（俗稱“香港腳”）趾溝腐爛、水疹。
實(shí)驗(yàn)檢查
刮取碎甲及甲下碎屑，鏡下可見真菌菌絲。真菌培養(yǎng)陽性。
1.直接鏡檢 取材很重要，要刮到病灶處甲屑，DLSO型需刮到甲板病變和正常甲板交界處的甲下碎屑，PSO型可采取近端甲板下碎屑，可用環(huán)鉆或刮刀刮取角層到病變活動(dòng)處。SWO型取材于甲板淺表部位的甲屑，但有時(shí)真菌位于甲板中間。如甲屑檢查反復(fù)陰性，則可剪除病甲，浸泡于20%KOH中，室溫溶解15－20分，使甲板變軟，壓碎鏡檢，可見于甲板中的真菌菌絲孢子。
鏡檢一般只能確定真菌感染而不能辨別菌種，但皮膚癬菌常見條狀菌絲及關(guān)節(jié)孢子，念珠菌為成團(tuán)孢子和假菌絲，短帚霉為成群大孢子。淺表白色甲真菌病如為曲菌感染，可見分生孢子頭。
2.培養(yǎng) 可確定致病菌種。如懷疑糠秕馬拉色菌需用含油脂培養(yǎng)基培養(yǎng)
3.病理 用于直接鏡檢和培養(yǎng)陰性，但臨床高度懷疑的病甲。
病理檢查除協(xié)助診斷外，對(duì)真菌分類有一定幫助。如皮膚癬菌多侵犯甲板中下層，菌絲沿甲板平行生長，可見關(guān)節(jié)孢子。念珠菌多侵犯甲板全層，有成群孢子及假菌絲。霉菌多見于甲板淺層，菌絲粗大不規(guī)則，有隔，色澤不均勻，排列紊亂。糠秕馬拉色菌見頸圈的孢子。淺表白色甲真菌病的病理可見短的節(jié)狀真菌體，蟲蝕樣或腕骨狀改變，有時(shí)可見孢子頭。
診斷
診斷依據(jù) 1.起病特點(diǎn)； 2.病甲損害特征； 3.甲屑直接鏡檢可見菌絲，真菌培養(yǎng)陽性。
根據(jù)甲變色、無光澤、增厚破損，結(jié)合真菌鏡檢陽性即可診斷，必要時(shí)可做真菌培培養(yǎng)。
鑒別診斷
銀屑病、濕疹、扁平苔蘚引起的甲改變以及甲營養(yǎng)不良的厚甲癥等。
- 銀屑病甲病：軀干肢體有銀屑病皮損，甲板為頂針甲，甲分離，甲增厚，甲混濁，甲變色，真菌學(xué)檢查陰性。
- 甲扁平苔癬：扁平苔癬可侵犯甲板，形成甲板變形、甲板萎縮，根據(jù)全身皮損，甲板改變及真菌學(xué)檢查可以鑒別。
- 慢性濕疹：身體其它部位有濕疹樣改變，常侵及掌跖、指、趾，甲板灰暗，有縱橫嵴溝，真菌檢查陰性。
- 白甲癥：表現(xiàn)類似淺表白色甲真菌病，但表面光滑，白色云霧樣改變見子甲板中，真菌檢查陰性。
- 先天性厚甲病：有家族史，自幼發(fā)病，甲板變厚、混濁，但甲板光滑，真菌檢查陰性。
灰指的危害
- 真菌可產(chǎn)生約150種不同毒素，有不少毒素可致癌且毒性極強(qiáng)，如霉菌中黃曲霉素B1的毒性比巨毒品氰化鉀還毒幾十倍，是強(qiáng)致癌物。
- 灰指甲影響人整體美觀，危害健康，損害自身形象。
- 灰指甲給工作生活帶來不便，如握手、端茶、傳遞物品、走親訪友等，他（她）人都不愿與之接觸。
- 灰指甲導(dǎo)致手、腳指（趾）頭畸形比較常見，導(dǎo)致截肢也有報(bào)道。
- 灰指甲易感染家人和朋友，家人親友常因換鞋、手腳接觸及共用生活用品。
- 灰指甲易導(dǎo)致各種真菌感染，形成手足癬、體癬、股癬、丹毒等嚴(yán)重皮膚病。
- 灰指甲是導(dǎo)致一些惡性腫瘤產(chǎn)生的原因。醫(yī)學(xué)家從麥格發(fā)癬菌中提出了一種有致癌作用的“黃色麥格尼發(fā)癬菌素”，用小孢子菌屬的菌株提取物注射給小白鼠后分別發(fā)生惡性肉瘤、乳腺瘤、白血病或肺腫瘤，其總發(fā)生率高達(dá)52.8％；毛癬菌屬菌株的提取物也能引起小白鼠發(fā)生上述4種惡性腫瘤，總發(fā)生率為36.6％；絮狀表皮癬菌提取物注射小鼠后4種惡性腫瘤發(fā)生率之和為22.6％。毛癬菌屬、小孢子菌屬及絮狀表皮癬菌是在我國引起各種癬病最常見的致病菌…這些研究結(jié)果都促使我們應(yīng)重視各種真菌給人們帶來嚴(yán)重的危害。
- 女同志患灰指甲有95%可傳染成霉菌性、念珠球菌性等嚴(yán)重婦科疾病。
- 甲真菌（灰指甲）不但傳染、危害皮膚組織，也同樣入侵人體內(nèi)部器官，甚至導(dǎo)致死亡。
灰指甲的治療
治療原則
- 應(yīng)同時(shí)治療伴發(fā)癬病；
- 刮除病甲再外用抗真菌制劑；
- 手術(shù)撥除病甲再外用抗真菌制劑；
- 必要時(shí)內(nèi)服系統(tǒng)抗真菌藥治療。
用藥原則
局部外用抗真菌藥治療灰指甲
（一） 局部外用藥治療灰指甲的適應(yīng)癥：
- 不侵犯指甲側(cè)緣及甲母的灰指甲
- 病甲淺表，病情早期，輕微的（如1-2個(gè)病甲）
- 口服藥有禁忌或患者不宜口服藥的（如患者患有肝、腎等疾病）
（二 ）常用的局部外用治療灰指甲的抗真菌藥
- 10%碘酒或10%或30%冰醋酸溶液：將病指甲浸入溫水5分鐘，把指甲泡軟，用剪刀剪去或刮去可以除去的病指甲，將病指甲插入10%冰醋酸浸液15分鐘。每日3次，一周即可見效。如未痊愈，可按上法再治一個(gè)療程。為節(jié)約時(shí)間，也可以用10%碘酒或30%冰醋酸溶液病點(diǎn)涂指甲上。浸入10%冰醋酸溶液，或 10%碘酒或30%冰醋酸溶液點(diǎn)涂病甲感到有點(diǎn)疼痛，應(yīng)堅(jiān)持下去。如果腳趾甲患有灰指甲，用此法同樣有效。
- 巴特芬(8%環(huán)吡酮胺甲制劑):每日外用一次，指甲連續(xù)用藥16周,趾甲24周。
- 阿莫羅芬（5%阿莫羅芬甲制劉）：外用每周一次，連續(xù)6月。
- 喹康唑（含28%喹康唑甲制劑）：每日一次外用，持續(xù)6月。
- 萘替芳凝膠：每日外用二次，連續(xù)6月。
封包療法治療灰指甲
(1) 封包療法的優(yōu)勢(shì)
封包治療灰指甲，可以提高灰指甲及灰指甲周圍組織的含水量，使指甲局部溫度升高，血管擴(kuò)張，使治療灰指甲的藥滲透量增加3-5倍，最快封包2-5小時(shí)即可去除灰指甲的甲根，所以封包換根治療灰指甲具有療程短，治愈率高，治療徹底，不易復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)
（2） 封包藥物及使用方法：
使用40%的尿素油膏。尿素油膏的配方是：尿素40克，羊毛脂20克，白蠟5克，凡士林加到100克。此尿素制劑是強(qiáng)烈角質(zhì)溶解劑，應(yīng)用時(shí)，要把病甲周圍皮膚用紗布保護(hù)起來，并用膠布固定好，然后再用紗布包好。每天換藥1次，每次換藥都要用小刀分離甲板，促使甲板與甲床分離。一般換藥5~7次甲板即可軟化與甲床分離。分離后，用小剪刀將甲板減成兩半，局部用碘酒消毒，滴幾滴1%~2%普魯卡因溶液，幾分鐘后，將病甲撥除，并清刮甲床上凹凸不平的角化物，再用尿素油膏和復(fù)方苯甲酸油膏等份混合油膏敷包，每天換藥1次，直至新甲完全長出。苯甲酸10克；水楊酸 8克；碘0.6克，蜂膠加至100克。貼于布上，剪成指甲大小，貼上，3天換一次，直到新甲完全長出。
口服抗真菌藥治療灰指甲
1 口服藥治療灰指甲的優(yōu)勢(shì)
- 可以治療嚴(yán)重的灰指甲患者
- 治愈率高
- 治療方法簡單，只要口服藥物即可
2 口服藥治療灰指甲的缺點(diǎn)：
- 口服藥有一定的毒副作用，特別對(duì)肝腎的毒性
- 對(duì)內(nèi)分泌的不良反應(yīng)，如婦女月經(jīng)紊亂，皮炎等
3 口服藥抗真菌藥適用于：
- 嚴(yán)重的灰指甲患者：病程長、病情重、侵犯甲母或甲側(cè)緣的灰指甲患者
4 口服治療灰指甲的抗真菌藥物
- 灰黃霉素：1958年上市用于臨床，主要用于頭癬。也是第一個(gè)用于口服治療灰指甲的抗真菌藥，但因療效低，毒性大，復(fù)發(fā)率高，服藥時(shí)間長，基本已經(jīng)停止用于口服治療灰指甲
- 酮康唑：酮康唑1978年比利時(shí)藥理學(xué)家研究開發(fā)的，1989年進(jìn)入中國市場(chǎng)，商品名里素勞。里素勞說明書中在適用癥中，有灰指甲，所以在上個(gè)世紀(jì)90年代和這個(gè)世紀(jì)初廣泛用于口服治療灰指甲，但后來全世界包含中國在內(nèi)發(fā)現(xiàn)許多口服酮康唑治療灰指甲的患者導(dǎo)致中毒性肝炎而死亡的病例。從而禁止口服酮康唑在治療灰指甲的應(yīng)用，但在一些二級(jí)城市的醫(yī)院還把酮康唑用于口服治療灰指甲。
- 氟康唑：氟康唑?yàn)槊绹x瑞公司研制開發(fā)，屬咪唑類抗真菌藥。抗真菌譜較廣。口服或靜注本品對(duì)人和各種動(dòng)物真菌感染，體外抗菌活性明顯低于酮康唑，但體內(nèi)活性明顯高于體外作用。
- 伊曲康唑：伊曲康唑是比利時(shí)醫(yī)藥公司1980年研制成功的廣譜抗真菌藥，商品名為斯皮仁諾。灰指甲的治療適用伊曲康唑沖擊療法。沖擊療法為每日兩次，每次兩個(gè)膠囊（2OOmg bid)，連服一周，飯后服。指甲感染需兩個(gè)沖擊療程，趾甲感染為三個(gè)沖擊療程。每個(gè)療程之間均被不服藥三周間隔開，當(dāng)全部療程結(jié)束后，從新長出的甲上即可見到明顯的療效。第1周，第一個(gè)沖擊療程。第2周，停用伊曲康唑。第3周，停用伊曲康唑。第4周，停用伊曲康唑。第5周，第二個(gè)沖擊療程。第6周，停用伊曲康唑。第7周，停用伊曲康唑。第8周，停用伊曲康唑。第9周，第三個(gè)沖擊療程。或者伊曲康唑連續(xù)治療每日兩個(gè)膠囊(200mg o.d.)，共服三個(gè)月。 該藥對(duì)肝功能有一定損害，服藥治療前最好檢查肝功能，服藥一個(gè)月以上需復(fù)查肝功能，一旦發(fā)現(xiàn)肝功能異常，立即停藥。
- 特比萘芬；為皮膚癬菌感染者首選，對(duì)部分酵母及霉菌有效。患者一般用法為：每日一次mg飯后即服，連服1周后改為隔日服藥250mg,連續(xù)服藥4-6周（指甲）或4-12周（趾甲）。
甲癬的外治法
- 削甲法 用刀片將病甲輕輕削薄或刮薄(以不讓其出血，也不使產(chǎn)生痛感為度)，病甲長出來則再予削刮。同時(shí)，每日用癬藥水、癬藥膏外涂或用藥液浸泡：可選用普癬水、復(fù)方土槿皮酊或：10％硫黃軟膏等，也可用30％冰醋酸溶液、5％碘酊等；浸泡可用藿黃浸劑、甲癬浸泡液等。直到病甲除盡，正常的新甲完全長好為止。一般指甲癬的療程需3～4個(gè)月，而趾甲癬的療程需4-6個(gè)月。
- 拔甲法 于治愈其他癬病后，手術(shù)拔除病甲。待傷口愈合后，每日外涂癬藥(可選用上述癬藥水或癬藥膏)，直到正常的新甲完全長好為止。
- 化學(xué)除甲：可用40%尿素軟膏、霉克藥盒（1%聯(lián)苯節(jié)哇和40%尿素軟膏）和阿里耶維奇剝甲軟膏等。
淺表白色甲真菌病，只需刮除病甲，外用抗真菌劑治療。
預(yù)防
甲癬多由手、足癬直接蔓延而來，預(yù)防甲癬首先要治好手、足癬。
積極治療手足癬、體癬及股癬，是預(yù)防甲癬的最佳措施。在接受正規(guī)治療的基礎(chǔ)上，日常生活中保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，毛巾、拖鞋、臉盆等專人專用，定期進(jìn)行消毒，避免交叉使用，盡量避免去衛(wèi)生條件差的公共浴池、游泳池等，及時(shí)削剪除去病甲組織，保持足部干燥，勤換鞋襪，更換寬松、柔軟的平跟鞋等，均有助于提高甲癬治愈率，減少復(fù)發(fā)。
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給灰指甲條目的留言--210.63.215.68 2015年11月5日 (四) 16:19 (CST) 留言： 請(qǐng)問高雄或是臺(tái)灣哪裡的哪家醫(yī)院有封包療法治療灰指甲？ 給灰指甲條目的留言--Mdfang0810 2016年9月3日 (六) 16:29 (CST) 留言：幫灰指甲長者磨指甲會(huì)被傳染嗎？ | |
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