新喉再造術(shù)
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新喉再造術(shù)是80年代發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，于1981年由上海醫(yī)科大學(xué)黃鶴年首創(chuàng)。主要應(yīng)用于患喉癌需行次全喉切除術(shù)的患者，在根除病變的基礎(chǔ)上，對(duì)喉的發(fā)音、呼吸和吞咽三種功能進(jìn)行重建。喉重建是由Arslan Serafini(1971）首創(chuàng)氣管與咽直接吻合的方法，以頸段氣管上端代替喉部，使發(fā)音和呼吸功能的重建有了較大的進(jìn)展，國(guó)內(nèi)外喉科專家們?cè)粩嗉右愿倪M(jìn)，但還存在誤咽，易導(dǎo)致肺部感染，甚至有阻塞呼吸道，引起窒息的報(bào)道，對(duì)發(fā)音和吞咽功能發(fā)生矛盾的問題，尚未能妥善解決，其主要原因是因頸段氣管在解剖結(jié)構(gòu)上尚未能代替喉的生理功能。因此，作用創(chuàng)用以自體軟骨、骨、肌肉和神經(jīng)組織進(jìn)行重建的新喉再造術(shù)。
目錄 |
適應(yīng)癥
Ⅱ～Ⅲ期喉癌，不宜單純放療，又不需作全喉截除術(shù)者。
手術(shù)器械
除一般外科器械外，需備有一把電動(dòng)圓鋸。
術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)前要詳作喉鏡檢查，判斷癌腫是侵犯一側(cè)或雙聲帶，并通過喉側(cè)位X線拍片、喉部體層折片、必要時(shí)CT掃描等確定癌腫的部位和浸潤(rùn)的范圍以及甲狀軟骨是否累及等。
麻醉
可采用頸叢麻醉、全麻或針麻。
手術(shù)方法
1.取仰臥位，墊高肩部，頭向后仰，旁置沙袋固定。
2.切口 自舌骨上緣至胸骨上窩作正中線垂直切口。切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。
3.分離喉周諸肌 先分離胸骨甲狀肌，再分離甲狀舌骨肌，將其切斷、結(jié)扎。暴露甲狀軟骨翼板。
4.分離軟骨膜 檢查甲狀軟骨有無(wú)癌腫侵犯，若該軟骨完整，則將其外軟骨膜正中切開，向兩側(cè)作書頁(yè)狀分離（）。
5.切斷或分離甲狀腺峽部 緊貼氣管正中前壁，分離甲狀腺峽部，用血管鉗夾緊后，于中線切斷，以絲線作貫穿縫合結(jié)扎。
6.氣管切開 于頸段氣管第3～4環(huán)行氣管切開，并由此導(dǎo)入氣管插管。
7.開窗 于環(huán)甲膜處開一小窗，向聲門下窺視，明確腫瘤范圍，以判斷作次全喉切除可全喉切除（）。
8.側(cè)進(jìn)途徑 若聲門下侵犯不明顯，則從健側(cè)或病變較少一側(cè)的甲狀軟骨板距外后緣1/3處，取側(cè)途徑以圓鋸鋸開甲狀軟骨板，自下而上，自病變較少一側(cè)至主要病變側(cè)，進(jìn)入喉腔作次全喉切除（、4、5）。病變側(cè)的甲狀軟骨板在根除病變的原則上，若軟骨板完整未受腫瘤侵犯，可距外后緣1/4處鋸斷加以保留，作為新喉的后支架。取側(cè)途徑的次全喉切除術(shù)能避免常規(guī)的正中線喉裂開術(shù)易接觸癌腫，難以控制安全邊緣的缺點(diǎn)。該途徑有較遠(yuǎn)地離開癌腫區(qū)，能清楚地在明視下翻開喉腔，易于控制切取安全邊緣，減少?gòu)?fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)。
9.再造聲門 將兩側(cè)胸骨舌骨肌膜帶蒂游離，移植于喉腔內(nèi)，作為喉腔的襯里，并折疊成聲門狀（）。再造新聲門，并以喉擴(kuò)張水囊固定。
10.舌骨轉(zhuǎn)移 分離舌骨上下緣附著的肌叢，將其一側(cè)在外緣1/5處切斷，另側(cè)帶蒂向前下方作180°轉(zhuǎn)位，依次縫合，作為再造新喉的前支架。
若病變范圍較廣，需作喉切除術(shù)，不能保留喉返神經(jīng)，不能保持正常的梨狀窩結(jié)構(gòu)時(shí)，則游離出兩側(cè)喉返神經(jīng)，并連同其支配的部分環(huán)杓肌纖維，將該神經(jīng)肌肉瓣移植于新喉的側(cè)后壁，以求恢復(fù)新聲口的括約反射作用。再造梨狀窩結(jié)構(gòu)的方法是：相當(dāng)于頸段氣管上口后方的喉咽粘膜區(qū)，設(shè)計(jì)出左右兩個(gè)袋狀結(jié)構(gòu)，以腸衣線貫穿縫合，并固于胸鎖乳突肌的外側(cè)下段，形成新的梨狀窩，以求改善吞咽功能。
注意事項(xiàng)
1.當(dāng)喉切除后，應(yīng)立即在手術(shù)臺(tái)上詳查標(biāo)本的安全邊緣，若有不足之處，即在相應(yīng)部位加以補(bǔ)加。最好盡量作快速病理定位檢查。
2.再造聲門的術(shù)腔要徹底止血，并以喉擴(kuò)張水囊妥善壓迫，防止術(shù)后出血。
3.術(shù)中應(yīng)使用帶有氣囊的氣管插管妥善堵塞氣管上段，防止血液流入下呼吸道，引起肺部感染。
4.術(shù)中應(yīng)放好鼻飼胃管，使減少吞咽動(dòng)作，促進(jìn)傷口早期愈合。
術(shù)后處理
1.術(shù)后應(yīng)鼻飼流質(zhì)，2～3周后如飲水時(shí)無(wú)嗆咳，可以拔除鼻飼管，改用口服。
2.術(shù)后1～2周后將喉擴(kuò)張水囊內(nèi)水放出，從鼻孔中拔出水囊。
3.術(shù)后3月若喉鏡檢查喉腔光滑，無(wú)狹窄等情，可拔除氣管套管。
4.術(shù)后4周可鍛煉發(fā)聲，加強(qiáng)談話訓(xùn)練。
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