全喉切除術(shù)
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1.聲帶癌已侵及前連合或同側(cè)聲帶后1/3處，使聲帶運(yùn)動受限或已累及對側(cè)聲帶。
2.聲帶以外部位如假聲帶、會厭、杓會厭皺襞及環(huán)后等處癌腫。
3.聲門下區(qū)癌腫。
目錄 |
手術(shù)器械
頸部手術(shù)常規(guī)器械。
術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查全身情況，如有無貧血、高血壓、心臟與肺部等疾患，以及肝腎功能是否正常等，以便采取必要的措施。
2.喉癌患者往往顧慮術(shù)后會完全喪失講話能力，應(yīng)于術(shù)前做細(xì)致的思想工作，妥為解釋，加強(qiáng)其對術(shù)后發(fā)音的信心。事實(shí)癥明只要有決心，可以通過訓(xùn)練獲得部分講話能力。
3.術(shù)前應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，如有上呼吸道或口腔等感染，應(yīng)適當(dāng)推遲手術(shù)時(shí)間。
麻醉
1.頸叢麻醉 可用1%普魯卡因于頸兩側(cè)深叢及淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，同時(shí)還可阻滯兩側(cè)喉上神經(jīng)，切口處可以0.5%普魯卡因局部浸潤。
2.針麻。
3.全麻。
手術(shù)方法
1.取仰臥位，墊高肩部，頭向后仰，旁置沙袋防止頸部移位。
2.切口 自舌骨上緣至胸骨上窩作正中線垂直切口。切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。也可根據(jù)病變情況，采用“T”形切口。
3.剪斷舌骨 用甲狀腺拉鉤將胸骨舌骨肌拉向外側(cè)，于喉之上方摸到舌骨，以血管鉗分離舌骨表面肌肉，暴露舌骨體，用骨剪于舌骨中部剪斷。將斷端向兩側(cè)推開。剪斷舌骨的目的在于有利松動喉體，擴(kuò)大上部的手術(shù)野。
4.切斷喉周諸肌 先分離胸骨甲狀肌，夾持其上緣，切斷、結(jié)扎，再分離甲狀舌骨肌，夾持其下緣，切斷，結(jié)扎。暴露甲狀軟骨翼板。將附著于甲狀軟骨上角的咽縮肌，用扁桃體剝離器予以分離，切斷，結(jié)扎，使甲狀軟骨上角游離，并將其切斷。
5.結(jié)扎喉上動脈 沿甲狀軟骨上緣，于舌甲膜偏外側(cè)分離出喉上動脈，將其切斷、結(jié)扎。
6.切斷甲狀腺峽部 緊貼氣管正中前壁，分離甲狀腺峽部，用血管鉗緊緊夾持后于中線處切斷。用絲線作貫穿縫合結(jié)扎。
7.切斷氣管 于環(huán)狀軟骨下緣，分出氣管、食管間隙。分離時(shí)既要防止過后，把食管損破，又不宜太前，致穿入氣管。可貼著氣管后壁，順著它的彎度，逐漸與食管前壁分離于間隙中，引入一紗條，提拉紗條兩端使氣管向前凸出，便于切斷。并防誤傷食管壁。
切斷氣管的部位一般于環(huán)狀軟骨下緣與氣管最上緣間，切面略成前低后高的斜面。如聲門下腫瘤，可于第二環(huán)或第三環(huán)上緣切斷。切斷氣管的具體部位除術(shù)前根據(jù)喉鏡檢查及頸側(cè)位X線攝片應(yīng)有估計(jì)外，術(shù)時(shí)可用小圓刀于環(huán)狀軟骨下緣先切下一小洞，向上窺視聲門下情況后決定。切斷氣管前，應(yīng)于頸正中胸骨上窩處切去2cm圓形皮膚一塊，作為縫合氣管斷端的造口，切緣皮下組織稍加分離。術(shù)前已作氣管切開術(shù)者，應(yīng)將切口周圍肉芽、疤痕、壞死組織清除。用尼龍線穿過氣管壁將氣管斷端直接縫于頸部造口處。
8.游離喉體 將喉體兩側(cè)余下的肌肉、韌帶、軟組織等一一游離，并由下而上，使喉體后面與食管前壁分離，直至杓狀軟骨水平。然后剪開喉咽粘膜。進(jìn)入喉咽腔有自下而上或自上而下兩種途徑。由下而上的途徑為從杓狀軟骨后緣切開，進(jìn)入喉咽腔，沿杓會厭皺襞及會厭舌面粘膜剪開，直至喉體完全游離取出。由上而下的途徑是先將會厭前間隙處的軟組織逐層分離，至暴露會厭后，用鼠齒鉗將其挾住，沿會厭邊緣切開，進(jìn)入喉咽腔，循杓會厭皺襞緊靠喉體剪開喉咽粘膜，直至喉體完全游離后取出。
9.縫合喉咽粘膜 仔細(xì)檢查并結(jié)扎出血點(diǎn)，將喉咽部粘膜自兩側(cè)外上方切緣起作粘膜及粘膜下層間斷縫合。并將頸前殘留肌肉作加固縫合，放入鼻飼管。若為針麻或局麻下手術(shù)，可作吞咽動作。若有唾液外漏，應(yīng)在漏口處補(bǔ)加縫合。
10.術(shù)腔兩側(cè)放置橡皮引流條，或用負(fù)壓引流管。縫合切口，插入全喉氣管套管，用敷料、繃帶包扎傷口。
注意事項(xiàng)
1.注意呼吸道通暢 若術(shù)前未作氣管切開術(shù)，術(shù)中應(yīng)密切注意呼吸，最好先分離氣管前組織包括甲狀腺峽部，暴露氣管，作好陫切開氣管之準(zhǔn)備。
2.防止甲狀腺出血 在分離甲狀腺峽部時(shí)不要分入甲狀腺組織內(nèi)，更不宜隨意損傷甲狀腺組織，以免不必要的出血。結(jié)扎甲狀腺峽部時(shí)要牢固，以免松脫出血。
3.不要剝破咽部粘膜 在剝離甲狀軟骨上角時(shí)，因此處和咽壁接近，粘膜又較薄，所以操作應(yīng)該小心，不要將粘膜剝破。萬一剝破，應(yīng)立即修補(bǔ)縫合。
4.不可從癌腫處切開氣管 癌腫是否累及聲門下區(qū)，術(shù)前應(yīng)作頸側(cè)位X線攝片，以便確定從第幾個氣管環(huán)處切入，亦可先作一小切口窺視一下，如有可疑應(yīng)再多切一環(huán)。
5.徹底切除癌腫，盡可能保留喉咽部粘膜 應(yīng)首先考慮將癌腫徹底切除，再盡可能避免切除可保留的粘膜。因粘膜切除過多，將增加縫合時(shí)的困難。故切除喉體時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查，使既能有一定的安全邊緣，又要將粘膜妥善縫合，防止術(shù)后裂漏，影響飲食。
6.防止血液流入氣管 切開氣管后應(yīng)避免血液進(jìn)入氣管，保持呼吸通暢，預(yù)防吸入性肺炎。
術(shù)后處理
1.出血 只要術(shù)中妥善止血，術(shù)后多不出血。氣管內(nèi)有少量血液，可吸去或咳出；傷口處滲血不止，可用繃帶加壓止血。若出血不止且較多時(shí)，須打開傷口檢查出血原因，給予結(jié)扎止血。
2.唾液漏出 傷口處有少量唾液漏出時(shí)，可用繃帶加壓包扎，繼續(xù)鼻飼飲食，常可愈合。若唾液漏出較多或時(shí)間較久，需行修補(bǔ)縫合。
3.傷口感染 術(shù)后數(shù)天，氣管口周圍皮膚有些紅腫是常見的現(xiàn)象，多會逐漸消退。若傷口有較明顯炎癥，除應(yīng)用抗生素外，可采取提前拆線，延遲拔去橡皮引流條及增加換藥次數(shù)等措施。
4.防止肺部并發(fā)癥 除使用抗生素外，應(yīng)經(jīng)常吸除氣管內(nèi)痰液，防止繼發(fā)肺部感染。
5.如傷口愈合良好，術(shù)后1周左右，頸正中縫線及氣管口周圍縫線均可拆去。術(shù)后10d拔除鼻飼管，拔管前1d可試進(jìn)流質(zhì)，若無食物外漏，次日即可將鼻飼管拔去。
6.訓(xùn)練發(fā)音 傷口愈合1～2周后，可開始訓(xùn)練發(fā)食管音。掌握發(fā)食管音的規(guī)律，亦可請發(fā)音較好的病人介紹經(jīng)驗(yàn)，交流體會。必要時(shí)可配置人工喉、電子喉等發(fā)音輔助用具，惟以訓(xùn)練食管音較為方便實(shí)用。
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