持續性植物狀態
| A+醫學百科 >> 持續性植物狀態 |
持續性植物狀態(persistent vegetative state，PVS)是Jennett和Plum首先于1972年提出的，意指人嚴重腦損傷經過一段時間后仍缺乏意識活動，喪失語言，而僅保留無意識的姿態調整和運動功能的狀態。
植物狀態(vegetative state)是指機體能生存和發展，但無意識和思維，缺乏對自身和周圍環境的感知能力的生存狀態。患者有睡眠-覺醒周期，部分或全部保存下丘腦和腦干功能，但是缺乏任何適應性反應，缺乏任何接受和反映信息的功能性思維。植物狀態可以是暫時的，也可以呈持續性植物狀態(PVS)。有人認為植物狀態超過1個月、或1年者稱PVS，但一般認為必須>1年可診斷PVS。
持續性植物狀態(PVS)表現類似于昏迷，易與昏迷相混淆，而且，起初是昏迷的病人，在長短不一的時間后，可逐漸發展為這些狀態。一旦病人出現睡眠-覺醒周期，真正的昏迷就不再存在。持續性植物狀態(PVS)與真性昏迷的鑒別，對使用恰當的治療及判定預后是重要的。
目錄 |
持續性植物狀態的病因
(一)發病原因
持續性植物狀態的病因，大致可分為3類。
1.急性損傷：這是PVS的最常見原因。創傷最為常見，包括交通事故、槍傷及產傷等。非創傷性損傷包括各種原因引起的缺氧缺血性腦病，如心跳呼吸驟停、窒息、絞死、溺水等;嚴重持續性低血壓發作，腦血管意外，如腦出血、腦梗死、蛛網膜下隙出血等;此外還有中樞神經系統的感染、腫瘤、中毒等。
2.變性及代謝性疾病：Alzheimer病、多發性腦梗死、癡呆、Pick病、Creutzfeldt-Jakob病、Parkinson病、Huntington病是成人中常見的病因。在兒童常見于神經節脂質沉積病，腎上腺白質營養不良、線粒體腦病、灰質變性等疾病。
3.發育畸形：包括無腦畸形、先天性腦積水、小頭畸形、腦膨出等。
(二)發病機制
PVS患者的病理改變常因人而異，腦部損害到死亡之間的時間不同，可以影響病理改變的性質和嚴重程度，患者的原發病也可以影響檢查結果。
1994年Kinney報道持續植物狀態患者的腦病理檢查，發現丘腦是最主要的病變所在，認為丘腦對意識和感知是非常主要的，而對覺醒的意義則屬次要。
1997年Reinder報道植物狀態可能與尾狀核灰質的損害有關，并認為除彌漫性損害，某些局灶性缺血改變也非常重要。
但是無論是外傷或非外傷性腦部損傷所致的PVS，其病理改變大致有兩種。
1.慢性皮質層樣壞死 這一類型改變，主要見于缺血缺氧性腦病。Dougherty報道10例尸檢資料，鏡下可見新皮質層樣壞死7例，多灶性梗死2例，栓塞性梗死1例，神經元脫失及膠質增生l例。新皮質損害以枕葉最為明顯，此外海馬、紋狀體、丘腦、小腦大多有神經元喪失及膠質增生。在10例中9例腦干均正常，僅l例有四疊體梗死。
2.彌漫性軸突損害 此種異常見于急性顱腦損傷，是由于廣泛皮質下軸突損害中斷了大腦皮質與腦的其他部位的聯系，有時彌漫性軸突損害可伴有原發性或繼發性腦干損傷。個別報道下丘腦也可有嚴重損害。
持續性植物狀態的癥狀
持久性植物狀態病人喪失認知神經功能，但保留自主功能。此狀態在昏迷之后出現，特點為對周圍事物無意識或認知功能缺如，但保持睡眠-覺醒周期。自發動作可出現，對外界刺激會睜眼，但不會說話、不會服從命令。
患者貌似清醒，眨眼自如，瞪目凝視或無目的的轉動眼球，但無任何意識活動，缺乏知覺、思維、情感、意志等活動，無任何自發語言及有目的的四肢活動，對言語、周圍環境及事物缺乏有意識性的反應，不言不語。皮質下無意識活動，如咀嚼、吞咽反射、瞳孔對光反射、角膜反射、睫毛反射、咳嗽反射均存在，對于疼痛或有害刺激可出現痛苦表情或逃避反應，但通常無定位反應?？捎袩o意識的哭叫。有不規則的睡眠-醒覺周期。視覺反射可以有一定程度的保留?？沙霈F吸吮和強握等原始反射，雙側病理反射陽性，患者的心跳、呼吸、血壓和體溫都正常，但大小便失禁。
許多未確切下定義的綜合征被用作持久性植物狀態的同義詞，包括α昏迷、新皮質死亡(neocortical death)及持久性無意識(permanent unconsciousness)。這些名稱缺少精確性，盡可能避免使用。本癥的診斷要謹慎，只在長時期觀察后才能做出。
1.診斷標準
關于PVS的診斷標準，眾說紛紜，國際上見諸報道的已不下10種之多。
(1)美國倫理和神經病學協會(1993)的診斷標準為：
①喪失對自身或環境的感知，可有反射性或自發睜眼。
②患者不能與醫生對話或書寫交流，患者對言語沒有情緒反應?？赡芘既话l生視線追蹤，通常不隨刺激目標轉移。
③不能說單詞或說話。
④可發生微笑、皺眉或叫喊，但與外界刺激無關。
⑤存在睡眠-覺醒周期。
⑥存在吮吸、咀嚼、吞咽等原始反射，瞳孔對光反射、心眼反射、握持和腱反射可能存在。
⑦不能學會或模仿任何動作，但對有害刺激可有屈曲活動。
⑧血壓調節、心跳和呼吸功能仍然存在，但有大小便失禁。
(2)我國于1996年在南京制定了PVS的臨床診斷標準(暫定)。這些標準是：
①認知功能喪失，無意識活動，不能執行指令。
②保持自主呼吸和血壓。
③有睡眠-覺醒周期。
④不能理解或表達語言。
⑤自動睜眼或刺激下睜眼。
⑥可有無目的性眼球跟蹤運動。
如果以上癥狀在腦損傷后持續1個月以上，即可定為PVS。
盡管有這些標準，對PVS患者進行準確的診斷仍很困難，因為昏迷與植物狀態可以在同一患者身上發生相互轉換。臨床常有病例在昏迷好轉之際表現出植物狀態，而具有短期植物狀態的患者，在病情發展轉向惡化時，又發生深度昏迷。
因此，一些臨床學者建議將永久性植物狀態(permanent vegetative state)和PVS區別開來。此外，太田富雄等人又提出過渡性植物綜合征(transient vegetative syndrome)及不完全植物綜合征(incomplete vegetative syndrome)等概念，用以和PVS相區別。前者是指那些對外界語言刺激已經具有某些反應(如點頭)或是對語言指令具有某種執行能力以及能夠發出單音節的患者;而后者則包括那些能夠表現出某些情感反應以及具有眼跟蹤意向的患者。很明顯，這兩類患者雖然也具有PVS的某些癥狀，但嚴格地說他們不屬于典型的PVS，他們的一些癥狀可能是病情轉化過程中出現的暫時表現。
因而，在我國診斷PVS暫定標準中提出：植物狀態必須持續1個月以上方能診斷為PVS 。這種考慮是周全的和必要的，它有利于澄清目前國內臨床診斷中常見的混亂。特別需要指出的是，一些有意識但視覺和聽覺受到嚴重損傷的患者也容易被誤診為PVS患者。據Andrew等(1996)的報道，誤診率竟高達37%～40%之多。
2.持續植物狀態的概念和臨床表現明確，但目前普遍存在誤診的情況，甚至有經驗的神經科專家也會發生。Tresch等檢查62例被其他醫療機構診斷為PVS的患者，有11例存在對環境和自身的感知能力。Childs等報道49例外院診斷為PVS的病例，入院后37%的患者被發現存在感知能力，不符合持續植物狀態。Andrews等報道40例其他醫院診斷為PVS的患者中有16例(40%)存在感知能力，經治療后11例能恢復定位、定向和認知功能。
植物狀態的診斷可影響患者的治療和護理，給社會、家庭帶來巨大的影響，在法律、道德上有重要的意義。它直接關系到臨床治療效果的評價，并對研究科學有效的治療方法有關鍵的作用，所以醫生必須高度認識誤診的嚴重性，及產生誤診的因素。
分析誤診的原因可能有以下幾個方面：
(1)對植物狀態的定義概念不清，其中主要是與昏迷相混淆。
(2)觀察條件不理想，對病情觀察不細致，特別是沒有參考密切接觸患者的人的意見，如家庭成員等。
(3)觀察運動和感覺障礙患者存在困難等。
許多作者提出了診斷植物狀態時的重要建議：在評價有肢體嚴重殘疾的腦損傷患者時，需要檢查技巧、時間和反復觀察;在誤診患者中許多是失明或視力嚴重受損，所以缺乏眨眼和視線追蹤是不可靠的表現;早期觀察可被患者用于交流的任何活動，并定期隨訪;確定嚴重和復雜神經功能障礙患者的感知能力，需要有經驗的治療小組參加。
持續性植物狀態的診斷
持續性植物狀態的檢查化驗
包括全血常規、血糖、肝功能、腎功能、血氨、血氣分析、尿液分析、尿中藥物篩選。
1.腦電圖 PVS的腦電圖(EEG)改變及其診斷價值各家意見不一。早期Jennett等認為：PVS的初期應是等電位腦電圖，持續數天后出現明顯的電活動，甚至出現a節律。以后又有一些學者認為PVS的EEG改變是靜息電位或等電位EEG。但多數學者認為，絕大部分PVS患者的腦電圖顯示廣泛彌漫性多形性δ和θ波，而且當由清醒進入睡眠時常伴有背景活動的去同步化。有10%的患者在晚期出現正常腦電圖，PVS時很少有典型的癲癇樣活動。隨著臨床癥狀的好轉，EEG中的δ和θ波相應減少，重新出現a節律。
2.誘發電位 體感誘發電位(SEP)是PVS最敏感和最可靠的檢查方法。Hanosita指出SEP的主要表現是N13-N20的中樞傳導時間(CCT)延長和N20波幅降低。Zegerl等還認為發病后一周雙側體感誘發電位消失是意識不能恢復的重要指標。Tsao等報告1例溺水所致PVS兒童SEP正常，最后意識完全恢復，說明SEP正常者預后可能良好。
3.影像學檢查 CT和磁共振影像(MRI)只能證明大腦灰質和白質有彌散性多灶性病變。Chu報道6例缺氧性腦病的PVS(4個月～3年)的早期和晚期CT改變，早期CT除一般腦水腫外無特殊改變，晚期表現大腦皮質或交界區梗死(5例)、基底核區低密度灶(4例)、大腦后動脈區梗死(3例)。當存活時間超過8個月，則出現明顯腦室擴大，而且與皮質萎縮不相稱，隨著時間延長，腦室擴大往往越來越大，腦組織進行性萎縮。1997年De Jong報道，PET檢查聽母親講故事的患者，發現其扣帶回的頭部、右側顳中回和運動前皮質的腦血流量增加，比對照組(非語言的聲刺激)要高，提示即使診斷準確的植物狀態，也不說明其皮質是靜息的。有一份報告表明植物狀態的患者可能存在某些“隱含”的識別能力，但感覺刺激的皮質反應是否提示從植物狀態恢復，還有待進一步研究。
其他輔助檢查包括胸片、心電圖等。
持續性植物狀態的鑒別診斷
1.閉鎖綜合征 閉鎖綜合征(locked-in syndrome)又稱失傳出狀態(deaf transferred state)。閉鎖綜合征是Nordgren于1971年報道。由于雙側腦橋基底部病變，腦干腹側的皮質核束和皮質脊髓束受損，而導致的緘默和四肢癱瘓，看起來很像昏迷，但實際上意識完全清楚，患者能用睜閉眼對問話做出回答。
病人保持警覺，意識到自己的處境，但四肢癱瘓和眼球運動神經以下的腦神經麻痹，只能用眼的垂直運動及眨眼來示意。
本癥常見于由基底動脈血栓引起的腦橋梗死，其他病因有腦干腫瘤及腦橋中央髓鞘溶解(central pontine myelinolysis)，嚴重的多發性神經病，尤其是吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力，以及使用神經肌肉接頭阻滯藥也可出現類似閉鎖綜合征的癱瘓狀態。
2.昏迷 是一種持續的、深度的病理性意識障礙，其特征是兩眼閉合，不能喚醒。它與PVS的區別在于后者能醒覺而無認知，而昏迷者既不能喚醒，又無認知。
3.腦死亡 腦死亡是腦的全部(特別是腦干)功能的持久且不可逆地喪失，特征是深度昏迷，且無自主呼吸，必須用呼吸機維持，腦干反射全部喪失。
4.無動性緘默癥 無動性緘默癥(non-kinetic mutism)病人不說話、無自發活動，激勵下也不動，能睜眼注視周圍，對疼痛刺激無反應或僅有局部反應，大小便失禁，存在睡眠-覺醒周期。多處病變可引起，包括亞急性交通性腦積水、第三腦室后部及導水管腫瘤、雙側額葉病變累及扣帶皮質(雙側大腦前動脈血栓)、雙側腦干上行網狀結構及丘腦正中核群的局限性病變等。這類病變的共同特點是損害了接受內外環境信息的動力性網狀激活系統。
持續性植物狀態的西醫治療
(一)治療
目前對PVS尚缺乏有效治療方法，主要是針對病因治療。為保持病情穩定，促進大腦功能恢復，同時做一些非特異性治療，如維持呼吸循環功能;保證水、電解質平衡;保證充分的營養;使用腦代謝促進藥物(如腦活素、胞磷膽堿、ATP、細胞色素C等);聲、光、電刺激;高壓氧艙及腦室分流術。
Haig等報道了1例外傷性PVS，病程6個月，用Sinemet治療后意識恢復。日本Tsubokawa等采用電刺激中腦網狀結構及非特異性核團連續6個月以上，結果8例中有3例意識恢復。PVS患者的生命已穩定，只要照料適當，大部分患者會繼續生存下去，臨床上不乏存活10～20年的病例。
但如果經過長達12個月以上的觀察，而病況無好轉，清醒的機會便微乎其微。而花費在每個患者的費用則相當驚人。根據美國的統計，每個住院的PVS患者在頭3個月的費用約為14.92萬美元，在一般診所每天需302～500美元(每年為12.6萬～18萬美元)，在家庭中治療的PVS兒童。第1年費用約為9.7萬美元?；谶@一情況，美國總統的醫學生物學和行為研究的倫理問題研究會(1983)、美國神經病學會(1989)和美國醫學會(1990)等機構宣稱，只要患者的家屬和患者生前要求，可以終止各種形式的治療，包括輸液及營養。
(二)預后
參看
| 關于“持續性植物狀態”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |