護理學/惡心、嘔吐的觀察及護理

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基礎護理學

胃腸道護理技術
- 胃腸活動的觀察及異常時的護理
  - 惡心、嘔吐的觀察及護理
  - 排便的觀察及護理

惡心是上腹部一種特殊的不適感覺，常伴有迷走神經興奮癥狀，如四肢厥冷、皮膚蒼白，血壓降低、脈緩、頭暈、唾液分泌等。

嘔吐是指胃的內容物及部分小腸內容物不自主地經賁門、食道逆流出口腔的復雜的反射現象。

（一）嘔吐的原因

1.中樞性由于某些藥物或中樞性疾病直接作用于嘔吐中樞，引起惡心、嘔吐。如洋地黃制劑、嗎啡和抗癌藥物等；顱內疾患（血腫、感染、腫瘤）等造成腦水腫，使腦缺氧，影響嘔吐中樞而發生嘔吐。中樞性嘔吐常無惡心等前驅癥狀而突然發生，嘔吐后病人并不感舒適，一般與進食及食物種類無關。

2.反射性由于強刺激傳入延髓嘔吐中樞或胃及腸管，使之擴張，反射性地引起嘔吐，如心肌梗塞、肝炎、幽門梗阻等。

3.條件反射性當看到、嗅到或想到某些厭惡的食物或氣味時，引起胃腸逆蠕動，發生惡心、嘔吐。

（二）嘔吐物的觀察

為協助診斷，護士應注意觀察病人嘔吐的次數及嘔吐物的性質、量、色、味、記錄并留取標本送驗。

1.性質一般嘔吐物含有消化液及食物，偶見寄生蟲。

2.量正常成人胃可容納1－2 L食量，如嘔吐量超過一般胃容量，應考慮有無幽門梗阻或其它異常情況。

3.色鮮紅色是由于急性大出血，血液在胃內時間較短，尚未來得及與胃酸內容物發生反應；咖啡色是由于血液在胃內滯留時間較長；黃綠色提示膽汁返流，嘔吐大量米泔水樣者，應警惕霍亂，副霍亂等腸道傳染病。

4.味一般嘔吐物呈酸味。苦味多由于膽汁返流；腐敗味多見于幽門梗阻。糞臭味見于腸梗阻。

此外，嘔吐時的表現往往具有臨床意義，如顱內壓增高時嘔吐呈噴射狀，觀察中不可忽視。

（三）嘔吐病人的護理

1.心理護理對嘔吐病人應給予熱誠的關懷、同情、不嫌臟臭，減輕其緊張，煩躁及怕別人討厭的心理壓力，嘔吐前有惡心的病人常有迷走神經興奮的癥狀，表現為低血壓、頭暈、目眩、出冷汗及軟弱無力，同時伴有緊張不安的情緒，護士應及時發現，安慰病人，解除其緊張心情。對精神性嘔吐病人應消除一切不良因素刺激，必要時可用暗示方法解除病人不良的心理因素。

2.體位病人站立時發生嘔吐必須立即攙扶坐下或躺下，病情輕者取坐位，重癥、體力差或昏迷病人應側臥，頭偏向一側，迅速取容器接取嘔吐物。嬰幼兒發生嘔吐時，取臥位將頭側向一邊，也可將其抱起坐于膝上，右手輕輕拍小兒背部，身體稍向前傾。恰當的體位是防止嘔吐物嗆入氣管，引起窒息或吸入性肺炎的重要環節，胸腹部有傷口者，嘔吐時應按壓傷口，以減輕痛及避免傷口撕裂。

3.保持呼吸道通暢窒息死亡是嘔吐最嚴重的并發癥，因此保持呼吸道通暢至關重要。特別是對小兒、老年、神志不清、昏迷病人及嘔吐大量鮮血者，必須備好急救物品。病人嘔吐時護士應陪伴在旁，密切觀察病人的面色、嗆咳及呼吸道通暢情況。少量嘔吐物嗆入氣管，輕拍病人背部可促使其咳出。量多時，應迅速用吸引器吸出，發生窒息者，必要時進行口對口人工呼吸或行氣管切開術。

4.清潔口腔病人發生嘔吐后，協助給予口鼻清潔。清醒病人給予溫開水或生理鹽水漱口；嬰幼兒、昏迷病人應做好口腔護理，檢查耳內、頸部有無流入嘔吐物。必要時更換衣單，整理床鋪，幫助病人取舒適臥位，將嘔吐物的容器及污物拿出病室，使病人有一個安靜、清新、舒適的環境。

5.嘔吐物處理病人發生嘔吐時，應了解嘔吐前的飲食、用藥情況、不適癥狀以及嘔吐的時間、方式，嘔吐物的性質、量、色味以便判斷其發病原因。根據需要保留嘔吐物送驗。嘔吐物標本化驗、測定后應消毒處置后方可倒入下水道。常用消毒藥物為0.1%新潔爾滅、2％過氧乙酸、3％碘伏、加入嘔吐物內，放置2小時后再倒入下水道。盛嘔吐物的容器清洗后，應高壓蒸汽消毒或煮沸30分鐘后，才能再用，痰盂等可放于3％漂白粉澄清液，或1％次氯酸鈉溶液內浸泡2小時以上，取出備用。

6.做好護理記錄詳細而高質量的護理記錄是疾病診斷的重要資料。記錄的內容包括嘔吐前病人的各種情況，嘔吐時伴隨的癥狀。嘔吐物的性質、量、色、味及次數，采取的護理措施及效果，同時正確記錄24小時出入液量，以利于在病人水和電解質喪失的情況下作出精確的估計，為治療提出依據。

7.嘔吐不止者，需暫停進食。嘔吐停止后，可給予熱飲料，以補充水分。對長期、頻繁及大量嘔吐的病人，可根據醫囑給予補液。