急性硬腦膜下血腫
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硬腦膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發損害，好發于額顳頂區。由于出血來源的不同又分為復合型硬腦膜下血腫與單純型硬腦膜下血腫。
目錄 |
急性硬腦膜下血腫的病因
(一)發病原因
急性硬腦膜下血腫是由腦挫裂傷皮質血管破裂引起出血，屬復合型硬膜下血腫。急性硬膜下血腫出血來源多為腦挫裂傷皮質動靜脈破裂，多為復合型硬膜下血腫，即與同部位腦內血腫、腦挫傷并存，個別與硬膜外血腫并存;部分急性硬膜下血腫出血來源于橋靜脈損傷，原發損傷輕微，此類血腫多不伴有腦挫裂傷或腦挫傷輕微，稱為單純性血腫。
(二)發病機制
減速性損傷所引起的對沖性腦挫裂傷，血腫常在受傷的對側，為臨床最常見者;加速性損傷所致的腦挫裂傷，血腫多在同側。一側枕部著力，因大腦在顱腔內相對運動，凸凹不平的前、中顱窩底可致對側額顳部腦挫裂傷及血管撕裂發生復合性硬膜下血腫;枕部中線著力易致雙側額葉、顳極部血腫;頭部側方著力時，同側多為復合性硬膜下血腫或硬膜外血腫，對側可致復合性或單純性硬膜下血腫;前額部的損傷，青年人受傷暴力大可形成復合性血腫，單純性硬膜下血腫少見，因枕葉靠近光滑的小腦幕，極少出現對沖性損傷及對沖部位的硬膜下血腫，而老年人因存在一定程度腦萎縮且血管脆性增加，額部著力外傷易發生硬膜下血腫。
急性硬腦膜下血腫的癥狀
急性硬膜下血腫多合并較重腦挫傷，臨床分類大多數為重型顱腦損傷，傷后原發昏迷多較深，復合性硬膜下血腫中間清醒期少見，多表現意識障礙進行性加重，較少出現中間清醒期，即使意識障礙程度曾一度好轉，也為時短暫，隨著腦疝形成迅又陷入深昏迷。在腦挫傷的基礎上隨著血腫的逐漸形成可迅速形成腦疝進入深昏迷。與單純腦挫傷比較顱內壓增加更加顯著，病人傷后意識障礙更為嚴重。顱內壓增高癥狀如嘔吐、躁動比較常見;生命體征變化如血壓升高、脈壓差增大、呼吸及脈搏緩慢、體溫升高等明顯。
傷后早期可因腦功能區的損傷和血腫的壓迫產生相應的神經系統局灶性體征，如：中樞性面舌癱及偏癱、失語、癲癇等;出現小腦幕切跡疝時出現同側瞳孔散大、眼球固定，對側肢體癱瘓，治療不及時或無效可迅速惡化出現雙側瞳孔散大、去皮質強直及病理性呼吸，進入瀕危狀態。特急性顱內血腫常見于減速性對沖性損傷所致硬膜下血腫。單純性急性硬膜下血腫多有中間清醒期，病情進展相對較慢，局部損傷體征少見，顱內壓增高表現及出現小腦幕切跡疝后表現與復合性硬膜下血腫相似。若是在觀察過程中有新體征出現，系傷后早期所沒有的或是原有的陽性體征明顯加重等，均應考慮顱內繼發血腫的可能。
依據頭部外傷史，受傷原因及受傷機制，原發昏迷時間較長或意識障礙不斷加深，并出現顱內壓增高的征象，特別是早期出現神經系統局灶體征者，應高度懷疑有急性硬膜下血腫的可能，應及時行輔助檢查進行確診或協助診斷，已出現意識障礙及典型小腦幕切跡疝表現時，可依據受傷機制及臨床表現確定血腫可能性最大的部位，快速細鉆鉆孔探查，若有血腫則放出其液體部分早期減壓。
另外，對小兒及老人急性硬腦膜下血腫的診斷，應注意其臨床表現各具特點;小兒腦受壓癥狀出現較早、較重，有時腦挫裂傷不重但腦水腫或腫脹卻很明顯，易有神經功能缺損，癲癇較多，預后較成人差;老年人因血管硬化、腦萎縮，腦的活動度大，故輕微頭傷也可造成嚴重損害，故急性硬腦膜下血腫多屬對沖性復合型血腫，常伴有腦內血腫，雖然腦水腫反應不如青年人重，但組織修復能力差，恢復慢，并發癥多，病死率亦高。
急性硬腦膜下血腫的診斷
急性硬腦膜下血腫的檢查化驗
輔助檢查首選CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無硬腦膜下血腫;顱骨X線平片檢查，約有半數病人可出現骨折，但定位意義沒有硬膜外血腫重要，只能用作分析損傷機制的參考。
1.顱骨X線片 顱骨骨折的發生率較硬膜外血腫低，約為50%，而且血腫的位置與骨折線不一致。
2.CT掃描 可于就診后迅速完成，表現為腦表面的新月形高密度影，內側皮質內可見點片狀出血灶，腦水腫明顯，同側側腦室受壓變形，中線向對側移位，是目前顱腦損傷、顱內血腫首選且最常用確診依據。
3.MRI 可清晰顯示血腫及合并損傷的范圍和程度，但費時較長，有意識障礙者不能配合檢查，多不應用于急性期顱腦損傷患者。
急性硬腦膜下血腫的鑒別診斷
1.急性硬膜外血腫 典型的硬膜外血腫的特點是原發性腦損傷較輕，有短暫的意識障礙，中間清醒期比較明顯，繼發性昏迷出現時間的早晚與血管損傷的程度和損傷血管的直徑有關。病情發展過程中出現劇烈的頭痛、嘔吐、躁動不安等;并有血壓升高、脈搏和呼吸緩慢等顱內壓增高的表現。CT掃描原發腦傷少見，顱骨內板下表現為雙凸形高密度區。
2.腦內血腫 急性硬膜下血腫與腦內血腫受傷機制、臨床表現均極為相似，腦內血腫相對少見，病情進展較緩慢，CT、MRI均可對兩者鑒別、確診。
3.彌漫性腦腫脹 隨著CT的日益普及，急性外傷性彌漫性腦腫脹的發現率越來越高，此類患者傷后可持續昏迷進行性加重，亦可傷后短暫昏迷，數小時后再昏迷并迅速加重，且多見于頂枕部著力減速性對沖傷，單純依據受傷機制和臨床表現難以進行鑒別，CT掃描顯示1個或多個腦葉水腫腫脹、散在點片狀出血灶，發展迅速或治療不及時預后均極差。
急性硬腦膜下血腫的并發癥
除一般顱腦損傷與開顱術后常易發生的并發癥外，尤應注意下列4種情況。
1.術后應嚴密觀察病情變化，發現復發性血腫及遲發性血腫，應及時處理。
3.重癥患者易并發上消化道出血，術后早期應采取相應措施加以預防。
4.長期昏迷患者易發生肺部感染、下丘腦功能紊亂、營養不良、褥瘡等，在加強護理措施的同時,應及時予以相應的處理。
急性硬腦膜下血腫的西醫治療
(一)治療
急性硬腦膜下血腫病情發展快，傷情重，一經診斷，應刻不容緩，爭分奪秒地盡早施行手術治療。
骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術：是目前臨床治療急性硬腦膜下血腫最常用的方法。有關手術的具體方法仍有爭議。爭議的焦點是骨瓣大小、硬腦膜是否縫合、顱骨是否保留等問題。所謂去骨瓣減壓，即棄去骨瓣，敞開硬腦膜，僅將頭皮縫合，以作減壓。通常除非是術前已決定施行去骨瓣減壓，并有意將骨瓣加大，故有大骨瓣減壓之稱。否則骨瓣的大小和部位較難達到減壓的要求。實際上是否須行減壓措施，大多是在手術中作出決定的。因此，常于棄去骨瓣之后，還需將顳骨鱗部向下到顴弓水平、向前到額骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除，使顳葉和部分額葉能向外凸出，減輕對腦干及側裂血管的壓迫。但必須強調，去骨瓣減壓術應嚴格掌握指征，不可隨意棄去骨瓣。須知，大骨瓣減壓后，由于腦膨出而造成的腦移位、變形及腦實質水分大幅流動紊亂等不良后果，早期可引起顱內遲發性血腫及局部水腫加重、腦結構變形、扭曲，增加神經缺損，后期尚可導致腦軟化、萎縮、積液、穿通畸形、腦積水和癲癇等并發癥。大骨瓣減壓的適應證為：急性或特急性顱內血腫，伴有嚴重腦挫裂傷和(或)腦水腫，術前已形成腦疝，清除血腫后顱內高壓緩解不夠滿意，又無其他殘留血腫時;彌散性腦損傷，嚴重腦水腫，腦疝形成，但無局限性大血腫可予排除時;術前雙瞳散大、去腦強直，經手術清除血腫后顱內壓一度好轉，但不久又有升高趨勢者。
近年來，世界著名顱腦傷專家、美國Becker教授等主張采用標準外傷大骨瓣開顱術(Standard craniotomy of traumatic large bone flap)治療單側急性幕上顱內血腫和腦挫裂傷。因為標準外傷大骨瓣開顱術能達到下列手術要求：①清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內血腫;②清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區壞死腦組織;③控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血;④控制顱前窩、顱中窩顱底出血;⑤修補撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏等。臨床應用也證明標準外傷大骨瓣開顱術(10～12)cm×(12～15)cm比經典骨瓣(6～8)cm×(8～10)cm療效好。而且改良后用于雙側硬腦膜下血腫腦挫裂傷病人。目前已在國外廣泛推廣應用，取得肯定的療效。臨床證明標準外傷大骨瓣開顱術能清除約95%單側幕上顱內血腫，另外5%幕上頂后葉、枕葉和顱后窩血腫則需行其他相應部位骨瓣開顱術。例如，頂后和枕部顱內血腫應該采用頂枕瓣，顱后窩血腫則需要行顱后窩直切口或倒鉤切口，雙額部顱內血腫應該采用冠狀瓣切口等。
非手術治療，急性硬腦膜下血腫無論手術與否，均須進行及時、合理的非手術治療，特別是急性血腫術后，尤為重要。雖有個別急性硬腦膜下血腫可以自動消散，但為數甚少，不可存僥幸心理，事實上僅有少數亞急性硬腦膜下血腫病人，如果原發腦損傷較輕，病情發展遲緩，始可采用非手術治療。適應證為：神志清楚、病情穩定、生命征基本正常，癥狀逐漸減輕;無局限性腦壓迫致神經功能受損表現;CT掃描腦室、腦池無顯著受壓，血腫在40ml以下，中線移位不超過10mm;顱內壓監護壓力在3.33～4.0kPa(25～30mmHg)以下。
(二)預后
急性硬腦膜下血腫因伴有重型腦損傷預后一般不滿意，尤其是重癥病例，病死率高達35%～50%。
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