心肌梗塞并發(fā)二尖瓣關閉不全
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心肌梗塞病變累及乳頭肌可產(chǎn)生程度不等的二尖瓣關閉不全。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人經(jīng)心導管檢查約3％有二尖瓣關閉不全。冠心病引致的二尖瓣關閉不全可由急性或慢性乳頭肌缺血所引起。心肌梗塞時，乳頭肌可因急性缺血性壞死而在數(shù)小時內(nèi)完全斷裂。雖然腱索和瓣葉無異常病變，但相應部位的二尖瓣瓣葉喪失啟閉功能，在發(fā)生梗塞后早期即呈現(xiàn)嚴重的二尖瓣關閉不全。在急性心肌梗塞病例中，因乳頭肌斷裂而死于突然發(fā)生的重度二尖瓣關閉不全者約占0.4～5％。一部分病人心肌梗塞雖引起乳頭肌缺血壞死，但未立即完全斷裂，或因長期缺血，壞死的心肌組織逐漸被纖維組織所替代，乳頭肌變薄、伸長，收縮功能減弱或喪失，在心肌栓塞后2個月以上才呈現(xiàn)二尖瓣關閉不全。
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病理改變
前外與后內(nèi)乳頭肌的頂端各自發(fā)出腱索，連接于二尖瓣瓣葉邊緣，每個乳頭肌分別負責二尖瓣兩個瓣葉前半部或后半部的腱索功能。在心室收縮時拉緊二尖瓣防止瓣葉邊緣向左心房翻轉，產(chǎn)生關閉不全。前外乳頭肌的血供來自左前降支的對角支和回旋支的邊緣支，而后內(nèi)乳頭肌的血供則僅來自右冠狀動脈的后降支，因此在冠心病人中后內(nèi)乳頭肌較之前外乳頭肌更易發(fā)生缺血性病變。約80％的急性乳頭肌斷裂發(fā)生在后內(nèi)乳頭肌。心肌梗塞造成的乳頭肌壞死斷裂，由于急驟產(chǎn)生二尖瓣關閉不全，心室收縮時大量血液從左心室返流入左心房，左心室排血量減少，血壓降低，嚴重者呈現(xiàn)休克，同時肺血管充血，出現(xiàn)肺水腫。
急性心肌梗塞僅引致乳頭肌部分斷裂者，雖然乳頭肌受牽拉而伸長，心室收縮時一部分二尖瓣瓣葉脫垂入左心房，產(chǎn)生二尖瓣關閉不全，但程度較輕，返流量不多，對血流動力學的影響較小。有的病例心肌梗塞時缺血的乳頭肌未斷裂，逐漸被纖維疤痕組織所替代，收縮能力喪失，薄弱的乳頭肌被拉長，雖然腱索與乳頭肌仍保持連接，但因乳頭肌功能失調(diào)，心室收縮時二尖瓣瓣葉仍可脫垂入左心房。然而二尖瓣返流量一般不太多，病程進展較慢，但可發(fā)展到呈現(xiàn)左心衰竭。這種情況在心肌梗塞后2個月以上因二尖瓣關閉不全而施行手術治療的病例中較為常見。
乳頭肌斷裂或功能失調(diào)引致二尖瓣關閉不全的病例，常伴有心室游離壁心肌梗塞，梗塞的范圍和受累的心肌厚度頗多差異，可為透壁梗塞或梗塞病變僅限于心內(nèi)膜下區(qū)，嚴重者乳頭肌斷裂引起的二尖瓣關閉不全可與心室間隔穿破、心室游離壁穿破或室壁瘤合并存在。
臨床表現(xiàn)
乳頭肌斷裂可在急性心肌梗塞起病后數(shù)小時至2周內(nèi)突然呈現(xiàn)急性肺水腫及／或低血壓和休克癥狀。一般情況迅速惡化。心尖區(qū)可聽到新近出現(xiàn)的收縮期雜音，傳導到腋部。乳頭肌部分斷裂者雜音更易聽到，心尖區(qū)常可聽到第3心音，胸部X線檢查顯示肺水腫，但心臟和左心房增大不常見。右心Swan-Ganz漂浮導管檢查，顯示左心房壓力升高，壓力曲線呈高而尖的V波，但心室水平無左至右分流，可以排除心室間隔穿破。
切面超聲心動圖檢查可顯示二尖瓣瓣葉運動異常，心室收縮時前后兩個瓣葉邊緣未能對合；并可區(qū)別乳頭肌斷裂和乳頭肌功能失調(diào)。前者心室收縮時，病變區(qū)腱索及部分二尖瓣瓣葉翻轉入左心房，前、后瓣葉未能對合，心室舒張時又隨血流返入左心室，有時還可見到斷裂的遠段乳頭肌附著于腱索，隨同瓣葉上下翻動。乳頭肌功能失調(diào)病例則顯示乳頭肌收縮功能減低，心室收縮時二尖瓣瓣葉邊緣對合不良，心肌游離壁亦顯示運動失常。
選擇性左心室造影可明確診斷，判定二尖瓣關閉不全的輕重程度，了解左心室壁運動功能異常的部位和程度，查明有無室壁瘤并可排除心室間隔穿破。但對病情危重的病例宜采取慎重態(tài)度，不宜常規(guī)進行此項檢查。
選擇性冠狀動脈造影術有助于確定需要同期施行冠狀動脈分流移植術的部位。
慢性乳頭肌缺血引致的二尖瓣關閉不全常在發(fā)生心肌梗塞后數(shù)月呈現(xiàn)二尖瓣關閉不全的癥狀和體征。病變早期癥狀可斷續(xù)出現(xiàn)，然后二尖瓣關閉不全的程度逐漸加重。心室及左心房明顯擴大，心臟功能減退并呈現(xiàn)心力衰竭。
輔助檢查
（一）X線檢查輕度二尖瓣關閉不全者，可無明顯異常發(fā)現(xiàn)。嚴重者左心房和左心室明顯增大，明顯增大的左心房可推移和壓迫食道。肺動脈高壓或右心衰竭時，右心室增大。可見肺靜脈郁血，肺間質水腫和KerleyB線。常有二尖瓣葉和瓣環(huán)的鈣化。左心室造影可對二尖瓣返流進行定量。
（二）心電圖檢查輕度二尖瓣關閉不全者心電圖可正常。嚴重者可有左心室肥大和勞損；肺動脈高壓時可出現(xiàn)左，右心室肥大的表現(xiàn)。慢性二尖瓣關閉不全伴左心房增大者多有心房顫動。竇性心律者P波增寬且呈雙峰形，提示左心房增大。
（三）超聲心動圖檢查是檢測和定量二尖瓣返流的最準確的無創(chuàng)性診斷方法，二維超聲心動圖上可見二尖瓣前后葉反射增強，變厚，瓣口在收縮期關閉對合不佳；腱索斷裂時，二尖瓣可呈連枷樣改變，在左心室長軸面上可見瓣葉在收縮期呈鵝頸樣鉤向左心房，舒張期呈揮鞭樣漂向左心室。M型超聲可見舒張期二尖瓣前葉EF斜率增大，瓣葉活動幅度增大；左心房擴大，收縮期過度擴張；左心房擴大及室間隔活動過度。多普勒超聲顯示左心房收縮期返流。左心聲學造影見造影劑在收縮期由左心室返回左心房。
（四）放射性核素檢查放射性核素血池顯象示左心房和左心室擴大，左心室舒張末期容積增加。肺動脈高壓時，可見肺動脈主干和右心室擴大。
（五）右心導管檢查右心室，肺動脈及肺毛細血管壓力增高，肺循環(huán)阻力增大，左心導管檢查左心房壓力增高，壓力曲線v波顯著，而心排血量減低。
鑒別診斷
（一）相對性二尖瓣關閉不全可發(fā)生于高血壓性心臟病，各種原因的引起的主動脈瓣關閉不全或心肌炎，擴張型心肌病，貧血性心臟病等。由于左心室或二尖瓣環(huán)明顯擴大，造成二尖瓣相對關閉不全而出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期雜音。
（二）功能性心尖區(qū)收縮期雜音半數(shù)左右的正常兒童和青少年可聽到心前區(qū)收縮期雜音，響度在1～2/6級，短促，性質柔和，不掩蓋第一心音，無心房和心室的擴大。亦可見于發(fā)熱，貧血，甲狀腺功能亢進等高動力循環(huán)狀態(tài)，原因消除后雜音即消失。
（三）室間隔缺損可在胸骨左緣第3～4肋間聞及粗糙的全收縮期雜音，常伴有收縮期震顫，雜音向心尖區(qū)傳導，心尖搏動呈抬舉樣。心電圖及X線檢查表現(xiàn)為左右心室增大。超聲心動圖顯示心室間隔連續(xù)中斷，聲學造影可證實心室水平左向右分流存在。
（四）三尖瓣關閉不全胸骨左緣下端聞及局限性吹風樣的全收縮雜音，吸氣時因回心血量增加可使雜音增強，呼氣時減弱。肺動脈高壓時，肺動脈瓣第二心音亢進，頸靜脈v波增大。可有肝臟搏動，腫大。心電圖和X線檢查可見右心室肥大。超聲心動圖可明確診斷。
（五）主動脈瓣狹窄心底部主動脈瓣區(qū)或心尖區(qū)可聽到響亮粗糙的收縮期雜音，向頸部傳導，伴有收縮期震顫。可有收縮早期喀喇音，心尖搏動呈抬舉樣。心電圖和X線檢查可見左心室肥厚和擴大。超聲心動圖可明確診斷。
治療
乳頭肌完全斷裂病例未及時施行外科治療者約75％于起病后24小時內(nèi)死于休克和心力衰竭；部分斷裂者預后較好，起病后1個月約50％的病例仍能生存，并逐漸演變?yōu)槁匀毖远獍觋P閉不全。冠心病人并有二尖瓣關閉不全者，5年生存率不及50％。
手術操作技術：乳頭肌完全斷裂產(chǎn)生急性二尖瓣關閉不全的病例，病情嚴重，需緊急施行外科治療。經(jīng)右心Swan-Ganz導管檢查確定診斷后，應立即進行主動脈內(nèi)氣囊反搏，暫時改善或維持循環(huán)功能后，在體外循環(huán)結合低溫下進行手術。前胸正中切口，縱向鋸開胸骨，切開心包，顯露心臟。與此同時，切取一段大隱靜脈供作分流移植術。然后全身肝素化，于上、下腔靜脈或右心房內(nèi)插入引血導管，升主動脈內(nèi)插入給血導管，開始體外循環(huán)，用冷生理鹽水作心臟局部深降溫，于升主動脈放置阻斷鉗，經(jīng)升主動脈根部插入注射針，注入冷心臟停搏液。先作大隱靜脈-冠狀動脈分支端側吻合術，然后經(jīng)房間溝左心房切口，切除二尖瓣，替換以機械或生物瓣膜。由于二尖瓣瓣環(huán)組織脆弱，縫線應穿越足夠的組織，牽拉縫線時操作應輕柔，以免組織撕裂，用襯墊小塊織片作間斷縫合，可增加持線牢度。完成二尖瓣替換術后，取除主動脈阻斷鉗，恢復冠循環(huán)血流，再部分鉗夾主動脈壁，作大隱靜脈-升主動脈吻合術。在瓣膜替換術之前先作遠側分流移植術吻合口，可避免因顯露冠狀動脈分支翻轉心臟時，已放置在心臟內(nèi)的人造瓣膜引起左心室梗塞區(qū)心肌破裂。
慢性缺血性二尖瓣關閉不合的手術操作方法取決于病變情況。先作冠狀動脈分支大隱靜脈吻合術，然后再處理二尖瓣，通常經(jīng)房間溝左心房切口顯露二尖瓣。瓣膜病變局限于后瓣葉者，可作二尖瓣成形術及／或瓣環(huán)縫縮術。病變位于前瓣葉范圍較廣泛者，則需行瓣膜替換術。合并室壁瘤及室間隔穿孔者，則經(jīng)左心室切口切除室壁瘤，縫合心室間隔破口，切除病變的乳頭肌和二尖瓣后，作瓣膜替換術。
手術療效：手術死亡率與心肌梗塞的范圍、左心室功能狀態(tài)及手術時間有密切關系。發(fā)生心肌梗塞后1周內(nèi)施行外科手術治療者，手術死亡率為40％；2～3周后施行手術者，則降至30％以下。慢性缺血性二尖瓣關閉不全手術治療的早期死亡率則為10～15％。影響手術死亡率的因素有心功能等級、左心室噴血分數(shù)、手術時年齡和是否并有室壁瘤等。術后3年生存率約為50～65％，多數(shù)病例在術后1年內(nèi)死亡。
并發(fā)癥
1、慢性患者的并發(fā)癥與二尖瓣狹窄相似，但出現(xiàn)較晚。二尖瓣狹窄最早出現(xiàn)的癥狀為夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴重時端坐呼吸;極重者可產(chǎn)生肺水腫，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，多于睡眠或活動后加重，可伴有咳痰，痰中帶血，咯血，隨著病情進展，出現(xiàn)下肢浮腫、尿少時，則呼吸困難可減輕。
2、感染性心內(nèi)膜炎較多見，栓塞少見。病人主要表現(xiàn)為：①敗血癥表現(xiàn)，起病急，進展快，有高熱，寒戰(zhàn)、乏力等中毒癥狀。②皮膚出血點及栓塞現(xiàn)象。③心臟表現(xiàn)，早期多無雜音，個別起病后短期內(nèi)出現(xiàn)新的雜音并迅速變?yōu)楦哒{(diào)、粗糙、及出現(xiàn)心力衰竭。
3、急性患者和慢性患者發(fā)生腱索斷裂時，短期內(nèi)發(fā)生急性左心衰竭甚至急性肺水腫，預后較差。病人發(fā)病急驟，感嚴重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，煩躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。
預防
本病是心肌梗塞的并發(fā)癥之一，故積極治療誘發(fā)疾病是預防本病的唯一措施，無其他有效預防措施。
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