尿鈣增多
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特發性尿鈣增多癥(idiopathic hypercalciuria，IH)是一種病因未完全明了的尿鈣增多并伴有尿鉻結石，而血鈣正常的疾病。1953年，Albright首先報道一組原因不明的腎結石伴血鈣正常，而尿鈣排泄增加，被命名為特發性尿鈣增多癥。
目錄 |
尿鈣增多的原因
病因：(一)發病原因
本病病因不甚明了。因有明顯家族性遺傳傾向，可能與常染色體顯性遺傳缺陷有關。所致的基因突變而引起多種物質轉運異常，尤其是維生素D代謝紊亂有關。維生素D代謝紊亂可引起腸吸收鈣亢進、腎小管重吸收鈣功能障礙或腸道和腎小管均有功能障礙，而致尿鈣增多;此外，飲食與環境因素也與發病有關。
(二)發病機制
本病有明顯家族性遺傳傾向，發病機制與常染色體顯性遺傳和基因突變有關。利用家系分析，限制性片段長度多態性和微衛星灶DNA多態性分析的方法發現病變基因位于人類染色體Xpll.22，編碼腎小管上皮細胞膜的氯離子通道蛋白CLC-5。CLC-5與細胞重吸收小分子量蛋白質形成內吞囊泡有關。基因突變后，使其通道結構異常，氯離子跨囊泡膜內流受阻，囊泡酸化障礙，影響蛋白質重吸收，出現小分子蛋白尿，同時囊泡不能酸化，影響到細胞膜表面受體再循環，繼而引起多種物質轉運異常。本病高尿鈣產生的原因有：
1.腎小管重吸收鈣離子功能缺陷又稱腎漏出鈣過多(腎漏型) 腎小管對某種調節蛋白重吸收減少或管腔膜上參與鈣離子轉運的蛋白通道再循環障礙時，使原尿中鈣離子重吸收減少，引起尿鈣增加，血鈣減少。由于血鈣減少，刺 激甲狀旁腺分泌PTH增加，同時維生素D活性產物合成增加，使血鈣保持正常水平。腎小管對磷重吸收減少，腎性失磷引起繼發性低磷血癥，反饋作用使 1，25(OH)2D3合成增加，使腸鈣吸收亢進并維持血鈣正常。空腸對鈣離子吸收增加，也使可濾過鈣離子增加，進一步增加尿鈣的排泄。
2.空腸轉運吸收鈣增加又稱腸鈣吸收亢進(吸收型) 主要由于空腸對鈣選擇性吸收過多，使血鈣升高致腎小球濾過鈣增多，繼發性尿鈣排出過高;另為甲狀旁腺分泌功能抑制，使腎小球超濾負荷增加，而腎小管重吸收 鈣離子減少，引起尿鈣增多，吸收增加的鈣離子由尿中排出，所以血鈣不升高并可維持正常。此型機制不明，有人認為系維生素D調節障礙。
尿鈣增多的診斷
本病早期較隱匿，可僅表現為小分子蛋白尿，蛋白質相對分子量一般小于4萬Da，其中主要成分為β2-微球蛋白，視黃醇結合蛋白，α1-微球蛋白和溶菌酶等小管標志蛋白。24h尿蛋白量兒童大多在1g以下，成人為0.5～2.0g。至成人期可出現腎石癥，腎鈣質沉著和漸進性腎功不全。
本病患者多因尿路結石引起血尿和腎絞痛、尿路感染及膀胱激惹癥狀(尿頻、尿急、尿痛)、排尿困難綜合征、腹痛、腰痛及遺尿等，并有多飲、煩渴、多尿、尿沉淀多呈白色，少數可發展為慢性腎功能衰竭。
1.血尿蛋白尿 在各年齡組均可見肉眼血尿或鏡下血尿，一般認為系鈣結晶引起尿路損傷所致。此種血尿屬于正常紅細胞形態血尿(即非腎小球性血尿)。而且血尿是小兒IH最常見表現，血尿可為一過性，亦可呈持續性。蛋白尿一般為輕、中度，分子量較小，其中主要成分為β-微球蛋白、視黃醇結合蛋白，α-微球蛋白等。
2.尿路結石 成人IH表現尿石者明顯高于小兒，有報告成人尿石癥伴IH者達40%～60%，而小兒尿石中僅2%～5%是由IH所致。此類結石多由草酸鈣或磷酸鈣形成，發生年齡早與非IH引起者，如不及時治療可發展成梗阻性腎病。
3.其他表現 還可以出現腎性糖尿，氨基酸尿，尿酸尿等近端腎小管功能障礙的表現。由于鈣從尿中大量丟失，體內長期呈負鈣平衡，少數病人可繼發甲狀旁腺功能亢進，患者可發生關節痛、骨質疏松、骨折、畸形和維生素D缺乏病，少數病人表現身材矮小、體重不增、肌無力等。
根據上述臨床特征，尿鈣增高而血鈣正常是本病診斷的重要依據，明確診斷還要依據試驗室的相關檢查和排除其他尿鈣增多的原因。
1.臨床特點 對原因不明的單純的血尿患者，應詢問家族有無尿結石史。對臨床表現尿路感染以及尿路結石相應癥狀的患者，應收集24h尿并測定尿鈣(Uca)和尿肌酐 (Ucr);如果尿鈣>每天0.1mmol/kg(>每天4mg/kg)，就應測定Uca/Ucr的比率，此比值若>0.21可初步診 斷本病。
2.尿檢特點 尿分析可有鏡下血尿，尿白細胞增多，無蛋白尿或僅輕度蛋白尿，無管型尿。可見草酸鈣和(或)磷酸鹽結晶，尿pH測定有助于鑒別分析尿結晶的性質。小兒可表現尿濃縮功能受損。
3.鈣負荷試驗 有條件者可作鈣負荷試驗，以鑒別是吸收型還是腎漏型。低鈣飲食試驗為每天攝入鈣小于300mg，共3天，第4天2 h尿鈣量仍然高于正常人時有診斷意義。近年有作者認為口服鈣負荷試驗無助于預期腎石病，不推薦用這項試驗作為兒童高鈣尿癥的常規診斷評估，除非血清甲狀旁腺激素濃度升高。另有作者建議用限鈣和靜脈鈣耐量試驗分析確診本病。方法為低鈣低磷飲食3天后，第4天給予鈣15mg/kg，靜脈輸入，于5h內滴完后，第3小時 測血鈣，并留24h尿測尿鈣。如果尿鈣排出量減去基礎尿鈣后，仍然超過滴入鈣量的50%，尿磷排出量在滴鈣后第4～12小時較第0～4小時降低20%，表示試驗陽性。
尿鈣增多的鑒別診斷
1.Fanconi綜合征 主要臨床表現是由于近端腎小管對多種物質重吸收障礙而引起的葡萄糖尿，全氨基酸尿，不同程度的磷酸鹽尿，碳酸氫鹽尿和尿酸等有機酸尿，亦可同時累及近端和遠端腎小管，伴有腎小管蛋白尿和電解質過多丟失，以及由此引起的各種代謝繼發癥，如高氯性酸中毒，低鉀血癥，高尿鈣和骨代謝異常等。但由于同時存在多尿癥狀，很少發生腎結石和腎鈣化。
2.甲狀旁腺功能亢進 除特有的臨床表現外，主要表現為PTH升高、血鈣升高、血磷下降。而特發性尿鈣增多癥中鈣離子一般正常，血磷和PTH常接近正常低限。
3.骨髓瘤 臨床表現蛋白尿、腎病綜合征、慢性腎小管功能不全及急慢性腎衰竭。主要由于輕鏈大量沉積在腎臟及高鈣血癥引起的上述癥狀。腎活檢和骨髓穿刺可作確診依據。
4.腎小管酸中毒 尿鈣排出增多，血鈣下降。臨床表現骨痛及病理性骨折。伴有尿路結石，易繼發尿路感染，甚至腎臟鈣化。腎小管濃縮功能受損，呈現低比重尿，堿性尿。
5.髓質海綿腎 本病是一種先天性良性腎臟囊腫性疾病，主要臨床表現為血尿，多為鏡下血尿，易有腎結石，引起腰痛，腎絞痛，尿路感染等。累及遠端腎小管表現為腎濃縮酸化功能下降，腎靜脈造影可作為診斷的主要依據。
本病早期較隱匿，可僅表現為小分子蛋白尿，蛋白質相對分子量一般小于4萬Da，其中主要成分為β2-微球蛋白，視黃醇結合蛋白，α1-微球蛋白和溶菌酶等小管標志蛋白。24h尿蛋白量兒童大多在1g以下，成人為0.5～2.0g。至成人期可出現腎石癥，腎鈣質沉著和漸進性腎功不全。
本病患者多因尿路結石引起血尿和腎絞痛、尿路感染及膀胱激惹癥狀(尿頻、尿急、尿痛)、排尿困難綜合征、腹痛、腰痛及遺尿等，并有多飲、煩渴、多尿、尿沉淀多呈白色，少數可發展為慢性腎功能衰竭。
1.血尿蛋白尿 在各年齡組均可見肉眼血尿或鏡下血尿，一般認為系鈣結晶引起尿路損傷所致。此種血尿屬于正常紅細胞形態血尿(即非腎小球性血尿)。而且血尿是小兒IH最常見表現，血尿可為一過性，亦可呈持續性。蛋白尿一般為輕、中度，分子量較小，其中主要成分為β-微球蛋白、視黃醇結合蛋白，α-微球蛋白等。
2.尿路結石 成人IH表現尿石者明顯高于小兒，有報告成人尿石癥伴IH者達40%～60%，而小兒尿石中僅2%～5%是由IH所致。此類結石多由草酸鈣或磷酸鈣形成，發生年齡早與非IH引起者，如不及時治療可發展成梗阻性腎病。
3.其他表現 還可以出現腎性糖尿，氨基酸尿，尿酸尿等近端腎小管功能障礙的表現。由于鈣從尿中大量丟失，體內長期呈負鈣平衡，少數病人可繼發甲狀旁腺功能亢進，患者可發生關節痛、骨質疏松、骨折、畸形和維生素D缺乏病，少數病人表現身材矮小、體重不增、肌無力等。
根據上述臨床特征，尿鈣增高而血鈣正常是本病診斷的重要依據，明確診斷還要依據試驗室的相關檢查和排除其他尿鈣增多的原因。
1.臨床特點 對原因不明的單純的血尿患者，應詢問家族有無尿結石史。對臨床表現尿路感染以及尿路結石相應癥狀的患者，應收集24h尿并測定尿鈣(Uca)和尿肌酐 (Ucr);如果尿鈣>每天0.1mmol/kg(>每天4mg/kg)，就應測定Uca/Ucr的比率，此比值若>0.21可初步診 斷本病。
2.尿檢特點 尿分析可有鏡下血尿，尿白細胞增多，無蛋白尿或僅輕度蛋白尿，無管型尿。可見草酸鈣和(或)磷酸鹽結晶，尿pH測定有助于鑒別分析尿結晶的性質。小兒可表現尿濃縮功能受損。
3.鈣負荷試驗 有條件者可作鈣負荷試驗，以鑒別是吸收型還是腎漏型。低鈣飲食試驗為每天攝入鈣小于300mg，共3天，第4天2 h尿鈣量仍然高于正常人時有診斷意義。近年有作者認為口服鈣負荷試驗無助于預期腎石病，不推薦用這項試驗作為兒童高鈣尿癥的常規診斷評估，除非血清甲狀旁腺激素濃度升高。另有作者建議用限鈣和靜脈鈣耐量試驗分析確診本病。方法為低鈣低磷飲食3天后，第4天給予鈣15mg/kg，靜脈輸入，于5h內滴完后，第3小時 測血鈣，并留24h尿測尿鈣。如果尿鈣排出量減去基礎尿鈣后，仍然超過滴入鈣量的50%，尿磷排出量在滴鈣后第4～12小時較第0～4小時降低20%，表示試驗陽性。
尿鈣增多的治療和預防方法
本癥發病可起因于維生素D代謝紊亂，與飲食、環境因素也有關，對小兒患者應提倡合理喂養，多曬太陽，積極防治營養性疾病的發生。對多種合并癥患者，應早期診斷和治療，盡量減輕腎臟損害和防止發生腎功能衰竭。
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