小兒急性血行播散型肺結核
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急性血行播散性肺結核又稱急性栗粒性肺結核，是原發感染惡化的結果。主要發生于3 歲以下嬰幼兒。
本病多在原發感染后3～6個月發生，春季發病高。由于嬰幼兒免疫功能低下，感染結核后容易形成結核菌血癥。當原發病灶或淋巴結干酪樣壞死發生潰破時，則大量細菌由此侵入血液，引起急性血行播散性肺結核。
1978年我國新修訂的肺結核分類法將其列為第Ⅱ型，是肺結核病中最嚴重的病型。是全身血行播散性結核病在肺部的表現，90%發生在原發感染后1年內。
目錄 |
小兒急性血行播散型肺結核的病因
(一) 發病原因
原發性結核病是結核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。大量結核菌同時或在極短時間內相繼進入血流所引起，因此急性粟粒型肺結核不過是全身粟粒結核病在肺部的表現。主要是胸腔內淋巴結或初染灶干酪樣病變破潰侵入血管，大量結核桿菌借血循環可達到全身主要臟器如肺、腦、腦膜、肝、脾、腎、腸等引起粟粒樣結節病變，在病因上除結核桿菌菌血癥外，患兒的高度過敏狀態是重要因素。
結核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。我國小兒結核病大多數由人型結核菌所引起。
結核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力。濕熱對結核菌的殺菌力較強，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內的結核菌在直接太陽光下2h內被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數月之久。痰液內的結核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。
(二)發病機制
小兒機體過敏狀態較高，尤其是血管系統的高度過敏狀態，血管壁的通透性增強。當機體免疫力減弱時，主要是原發灶或氣管支氣管旁的干酪性淋巴結侵入血管，大量結核菌侵入血循環，隨著其入侵的途徑、數量、次數及間隔時間長短產生菌血癥，并通過血管壁和血管內膜侵入肺間質和肺實質形成粟粒結節。
由于結核菌入侵血流的途徑的不同，其發生的部位及類型也不一樣。當結核菌侵入肺動脈、支氣管動脈經右心入小循環則引起粟粒型肺結核。當結核菌侵入肺靜脈，經左心進入大循環播散到周身器官，如肺、腦、肝、脾、腎腸以及腦膜、胸膜、腹膜及心包膜等則引起全身性粟粒結核。此外在急性傳染病后，機體免疫力降低或長期大量應用免疫抑制劑后，使結核病灶惡化、進展，促進病變侵蝕血管而增加大量結核桿菌進入血流的機會，均可導致本病。
小兒急性血行播散型肺結核的癥狀
急性血行播散性肺結核多數起病較急，一般多以突然高熱為首發癥狀，體溫可達39℃～40℃之間，伴有盜汗、食欲不振、咳嗽、氣促等癥狀。
有的病兒除高熱外兼有頭痛、嗜睡，有的患兒在起病時就出現腦膜炎的征象，即腦膜型，多見于嬰幼兒，約占53.9%;
有的病兒呼吸系統癥狀較為突出，以咳嗽、發憋、發紺等為特征，特別是肺部聽診出現濕性啰音時易誤診為肺炎，即肺型約占31.5%;
有的患兒高熱持續不退或者體溫起伏不定，并伴有肝脾腫大、淺表淋巴結腫大等，臨床上易與傷寒、敗血癥等疾病混淆。
約占5.5%嬰幼兒主要表現為一般中毒癥狀，如發熱、食欲不振、消瘦、倦怠等，常被誤診為營養不良。
此外，還有以弛張熱、嚴重中毒癥狀、紫癜或出血等表現為主，酷似敗血癥，即敗血癥型，約占3.6%。
6個月以下嬰兒血行播散性肺結核的特點是，發病急，癥狀重，累及器官多，特別是容易伴發結核性腦膜炎。病程進展快，病死率較高。
急性血行播散性肺結核多以高熱起病，在病初常不易被診斷。臨床應根據結核接觸史、結核中毒癥狀、結核菌素試驗陽性、胸部X線攝片等進行診斷。
典型的急性粟粒型肺結核診斷并不難。根據臨床表現和實驗室、輔助檢查特點可做出診斷，早期應密切隨診。
小兒急性血行播散型肺結核的診斷
小兒急性血行播散型肺結核的檢查化驗
1.體格檢查體格檢查往往缺少明顯體征。少數患兒晚期在肺部可聽到細濕羅音。約半數小兒可有全身淋巴結、肝、脾腫大。
2.血象 白細胞總數可以明顯增高，中性多形核白細胞增高及核左移，淋巴細胞減少，單核細胞增多。少數病人白細胞減少，中性粒細胞增高。約40%患兒白細胞升高，有時可達20×109/L(20000/mm3)以上，伴有粒性白細胞增多及核左移，少數患兒有類白血病反應。我們曾見到有呈再生障礙性貧血及血小板減少性紫癜以及反應性網狀內皮細胞病表現者。
5.結核菌素試驗 約4.3%病兒對OT 1mg仍為陰性(假陰性)。
6.腦脊檢查液檢查 腰椎穿刺檢查腦脊液有助于發現結核性腦膜炎。
7.X線檢查一般在臨床癥狀出現2周后X線片上才有發現。胸部透視檢查往往容易漏診。早期X線片不典型，可見肺透明度減低或紋理消失似有微粒感，心緣模糊，肺門影可增大。當疑及本病時應重復照肺部X線片。
典型的X線所見為兩肺散在均勻一致粟粒狀陰影，肺紋理消失，粟粒灶周圍呈炎性反應和病灶融合時則呈點片雪花樣陰影。病變進展融解可形成空洞或小泡性肺氣腫，嚴重者可并發自發性氣胸，縱隔氣腫或皮下氣腫。本病常同時存在原發性肺結核病灶。
嬰幼兒由于病灶周圍反應顯著和易于融合，點狀陰影邊緣模糊、大小不一而呈雪花狀。病變急劇進展時可形成空洞，有時可見蜂窩性肺氣腫、肺大皰、自發性氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫等。臨床上一般須在癥狀出現1～3周后才能見到典型X線改變。
8.眼底檢查應作為急性血行播散型肺結核的常規檢查之一，眼底檢查34%患兒發現脈絡膜結核結節。少數患兒可見皮膚粟粒疹，均可協助診斷。
小兒急性血行播散型肺結核的鑒別診斷
在X線片已顯示粟粒樣陰影后，尚需與急性支氣管肺炎、嗜酸細胞性肺炎、霉菌性肺炎、結節病、朗罕組織細胞增生癥、惡性網狀細胞病及特發性肺含鐵血黃素沉著癥、郎格罕斯組織細胞增生癥、卡氏肺囊蟲病、惡性腫瘤肺轉移等鑒別。
小兒急性血行播散型肺結核的并發癥
急性血行播散型肺結核，不僅只侵犯肺臟，它可以引起全身粟粒性改變。最常見的并發癥是結核性腦膜炎，結核性腦膜炎是一種有結核桿菌引起的腦血管病性疾病，近年來結核性腦膜炎的發病率有逐漸增加的趨勢，如果耽誤治療，引起嚴重的后遺癥，甚至影響病人的生命。
另外還可引起肝、脾、腎、骨等的粟粒樣結節病變。
出現腦膜刺激癥狀，明顯的中毒癥狀，營養不良，心力衰竭，紫癜或出血等。
小兒急性血行播散型肺結核的預防和治療方法
1、發現病例及早防治早期發現是患兒早期治療的先決條件。定期作體格檢查以早期發現疾病。接觸活動性肺結核患者的小兒，其感染率、發病率與患病率都較一般顯著為高。
2.進行宣教重視隔離進行廣泛衛生宣教工作，使群眾對結核病有正確的認識，作好結核病人家庭的消毒隔離工作，保護小兒使不受傳染。此外注意其他預防措施如乳牛的管理乳品消毒、婚前檢查、孕期檢查、宣傳不隨地吐痰等
3.控制傳染源，減少傳染機會結核菌涂片陽性病人是小兒結核主要傳染源，早期發現和合理治療涂片陽性結核病人，是預防小兒結核病的根本措施。
嬰幼兒患活動性結核，其家庭成員應作詳細檢查(攝胸片、PPD等)。對小學和托幼機構工作人員應定期體檢，及時發現和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結核的機會。
4.普及卡介苗接種 實踐證明，接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。
接種卡介苗禁忌證：陽性結素反應;濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復期(1個月);先天性胸腺發育不全癥或嚴重聯合免疫缺陷病患者。
①接觸開放性肺結核父母的嬰幼兒;
②新近結素反應由陰性變為陽性的自然感染兒;
④結素陽性并有早期結核中毒癥狀，但肺部X線檢查尚屬正常的小兒;
⑤結素陽性反應，而同時因其他疾病需用腎上腺皮質激素治療者;
⑥結素陽性反應的小兒患麻疹和百日咳后。預防劑量10mg/(kg.d)療程6月～1年。預防可達到三種效果：
① 預防兒童活動性結核病;
② 預防青春期結核病復燃;
③ 預防肺外結核病發生。
小兒急性血行播散型肺結核的西醫治療
抗結核化學藥物治療對控制結核病起決定作用，合理化療可使病灶內細菌消滅，最終達到痊愈。休息與營養療法僅起輔助作用。
一、抗結核化學藥物治療
活動性肺結核是化療的適應證。對硬結已久的病灶則不需化療。至于部分硬結、痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病人無活動表現、痰菌仍陰性、又無明顯結核病毒性癥狀，亦不必化療。
1、早期：聯用、適量、規律和全程用藥活動性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內結核菌A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結核藥物常可發揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運豐富、藥物濃度亦當，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉陰。故對活動性病灶早期合理化療，效果滿意。
2、藥物與結核菌血液中(包括巨噬細胞內)藥物濃度在常規劑量下，達到試管內最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規用量的異煙肼及利福平在細胞內外運能達到該水平，稱全殺菌劑
3、“標準”化療與短程化療過程常規采用12-18個月療法，稱“標準”化療，但因療效過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世后，與其他藥物聯用，發現6-9個月療法(短程化療)與標準化療效 異煙肼果相同，故廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有高強殺菌(對A菌群)及滅菌(對B、C菌群)效果。
4、間歇用藥、兩階段用藥實驗表明，結核菌與藥物接觸數小時后，常延緩數天生長。使用每周3次用藥的間歇療法時，仍聯合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當加大;但鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應較多，每次用藥劑量不宜增加。
異煙肼(H)殺菌力強、可以口服、不良反應少、價廉等優點。其作用主要是抑制結核菌脫氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻礙細菌細胞扇的合成。口服后，吸收快，滲入組織，通過血腦屏障，殺滅細胞內外的代謝活躍或靜止的結核菌。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當高。常用劑量為成人每日mg(或每日-8mg/kg)，一次口服;小兒每日-10mg/kg(每日不超過300mg)。
利福平(R)為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結核菌的機制在于抑制菌體的RNA合成。利福平對細胞內、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結核菌(A、B、C菌群)均有作用，常與異煙肼聯合應用。成人每日1次，空腹口服450-600mg。本藥不良反應輕微，處消化道不適、流感癥候群外，偶爾有關短暫性肝功能損害。長效利福霉素類衍生物如利福噴丁在人體內半衰期長，每周口服一次，療效與每日服用利福平相仿。
螺旋哌啶利福復霉素(利福布丁)對某些已對其他抗結核藥物失效的菌株(如鳥復合分枝桿菌)的作用較利福平強。
鏈霉素(S)為了廣譜氨基糖苷類抗生素，對結核菌有殺菌作用，能干擾結核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。對細胞內的結核菌作用較小。劑量：成人每日肌肉注射1g(50歲以上或腎功能減退者可用0.5-0.75g)，間歇療法為每周2次，每次肌肉注射1g。妊娠婦女慎用。
吡嗪酰胺(Z)能殺滅吞噬細胞內，酸性環境中的結核菌。劑量：每日g，分3次口服。偶見高尿酸血癥、關節痛、胃腸不適及肝損害等不良反應。 5、乙胺丁醇(E)對結核菌有抑菌作用，與其他抗結合藥物聯用時，可延緩細菌對其他藥物產生耐藥性。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改為15mg/kg，不良反應甚少為其優點，偶有胃腸不適。劑量過大時可引起球后視神經炎、視力減退、視野縮小、中心盲點等，一旦停藥多能恢復。
對氨基水楊酸鈉(P)為抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結核藥聯用，可延緩對其他藥物發生耐藥性。其抗菌作用可能在結核菌葉酸的合成過程中與對氨苯甲酸(PABA)競爭，影響結核菌的代謝。劑量：成人每日-12g，每2-3次口服。不良反應有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應，亦可每日g加于5%-10%葡萄糖液500ml中避光靜脈滴注，1個月后仍改為口服。
復治病例，一般可用以下方案：
(1)2S(E)HRZ/2HR，督促化療，保證規律用藥。6個月療程結束時，若痰菌仍未轉陰，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續陽性，可采用下列復治方案。
(2)初治規則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。
(3)慢性排菌者 乙胺丁醇
二、手術治療
外科手術已較少應用于肺結核治療。對大于3cm的結核球與肺癌難以鑒別時，復治的單側纖維厚壁空洞、長期內科治療未能使痰菌陰轉者，或單側的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能并有反復咯血或繼發感染者，可做肺葉或全肺切除。
結核性膿胸和(或)支氣管胸膜瘺經內科治療無效且伴同側活動性肺結核時，宜作肺葉-胸膜切除術。
手術治療禁忌證有：支氣管粘膜活動性結核病變，而又不在切除范圍之內者;全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。
(二)預后
肺結核的臨床治愈與痊愈有不同的含義。肺結核病變經治療或輕微病變未經治療運可愈合。其愈合方式因病變性質、范圍、類型、治療合理與否及機體免疫功能等差異而有不同。
肺結核的臨床治愈是指上述各種形式的愈合而使病灶穩定，并停止排菌、結核毒性癥狀完全消失，但病灶內人可能有結合菌存活，尤其是纖維干酪灶及支氣管阻塞形成的空洞閉合，常有靜止狀態的結合菌潛伏生存，一旦機體抵抗力下降，結核菌有再次活躍的可能，并繁殖而造成復燃與播散，此種情況并非真正的痊愈，故僅能稱為臨床治愈。
肺結核痊愈是指病灶徹底消除，包括完全吸收或手術切除，或在上述種種形式的愈合后確證病灶內已無結核菌存活，亦即病理學上的真正的治愈，才能稱結核病痊愈。
本病如能早期診斷，積極給予合理、有效、持久的聯合治療，預后良好，可望治愈。如診斷治療過晚合并肺外結核，則預后較差。
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