家庭診療/肺栓塞
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栓子通常為血凝塊（血栓），亦可為脂肪、羊水、骨髓、腫瘤碎片或氣體進(jìn)入血流引起血管阻塞。肺栓塞是栓子所致的肺動(dòng)脈突然阻塞。
通常未阻塞的動(dòng)脈可輸送足夠的血液至受損區(qū)域的肺組織，以避免其發(fā)生壞死。然而，當(dāng)較大的肺血管被阻塞或患者已有基礎(chǔ)肺部疾病時(shí)，血液供給就不足以防止組織壞死。大約10%的肺栓塞患者發(fā)生肺組織壞死，稱為肺梗塞。
如果機(jī)體能將小血凝塊迅速清除，則受損將降至最輕的程度。大血凝塊需要較長時(shí)間方能分解，所致?lián)p傷較為嚴(yán)重，甚或引起突然死亡。
目錄 |
病因
易于形成血凝塊的因素
靜脈血凝塊形成的原因尚不明確，但有較多明顯的誘發(fā)因素，包括：
.手術(shù)
.長期臥床或缺乏活動(dòng)（如坐長途汽車或飛機(jī)旅行）
.腦卒中
.心臟病
.肥胖癥
.髖或腿部骨折
.高凝狀態(tài)（如某些腫瘤、口服避孕藥、先天性血凝抑制因子缺乏癥
肺內(nèi)栓子以血凝塊最多見，通常來源于腿部和盆腔靜脈（見靜脈和淋巴系統(tǒng)疾病）。在血流減慢或停止，如長時(shí)間保持一種體位不動(dòng)時(shí)，即可形成血凝塊，當(dāng)其恢復(fù)活動(dòng)時(shí)，血凝塊破裂松動(dòng)。較少見的情況下，血凝塊可在上肢靜脈或右心內(nèi)形成。一旦靜脈內(nèi)血凝塊游離進(jìn)入血流，即可隨之到達(dá)肺臟。
發(fā)生骨折后，從骨髓逸出而進(jìn)入血流的脂肪可形成栓子。分娩過程中，羊水亦可形成栓子。脂肪和羊水栓子均較少見，它們通常栓塞較小的肺血管，如肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管；但若較多的肺小血管發(fā)生阻塞，將導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。
癥狀
小栓子栓塞可不出現(xiàn)任何癥狀，但大多數(shù)可引起呼吸困難。假如不發(fā)生肺梗死，呼吸困難可能是唯一的癥狀。患者有焦慮、煩躁不安及呼吸加快，并可有胸部刺痛感，深呼吸引起疼痛加劇，稱為胸膜炎胸痛。
一些患者的首發(fā)癥狀可能為輕微頭痛，軟弱無力，或驚厥，這是由于心臟功能突然降低，引起大腦和其他器官血供不足所致。亦可發(fā)生心律失常。大的肺血管栓塞者可出現(xiàn)皮膚青紫（發(fā)紺）和突然死亡。
肺梗死患者可出現(xiàn)咳嗽、血痰、呼吸時(shí)胸部銳痛以及發(fā)熱等。肺栓塞的癥狀一般出現(xiàn)較快，但肺梗死的癥狀常在數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)。肺梗死的癥狀通常持續(xù)數(shù)天，但逐漸減輕。
反復(fù)發(fā)生小區(qū)域肺栓塞的患者，表現(xiàn)為慢性呼吸困難，踝部和腿部水腫，軟弱無力，在數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年內(nèi)逐漸加重。
診斷
根據(jù)患者的癥狀和誘發(fā)因素可作出初步診斷。以下檢查有助于明確診斷。
胸部X線檢查可顯示血管栓塞后的細(xì)微改變及肺梗死征象。但胸部X線檢查結(jié)果通常無異常，即使存在異常改變，亦極少能確診肺栓塞。
心電圖可出現(xiàn)異常變化，但常屬暫時(shí)性，對肺栓塞的診斷僅具有輔助價(jià)值。
肺灌注掃描，常被選用。以小劑量放射性物質(zhì)經(jīng)靜脈注入后，運(yùn)行到肺內(nèi)，可顯示肺臟的血液供給（灌注）情況。血液供給異常的肺組織內(nèi)無放射性物質(zhì)，掃描時(shí)顯示為黑色。掃描結(jié)果正常提示無明顯的肺血管阻塞，但結(jié)果異常亦可為肺栓塞以外的其他原因所致。
通常肺灌注掃描和肺通氣掃描同時(shí)進(jìn)行。患者吸入含有損害性低的放射性示蹤劑的氣體，使其分布于所有的肺泡內(nèi)，用掃描器即可檢查正在進(jìn)行氧氣交換的肺組織。通過與肺灌注掃描的圖像進(jìn)行比較，通常能確定有無肺栓塞，即肺栓塞區(qū)域的通氣正常而灌注降低。
肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞最準(zhǔn)確的方法，但具有一定的危險(xiǎn)，并較其他方法更易引起不適。不透X線的染料注入后隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，進(jìn)行X線檢查，即可檢出肺動(dòng)脈阻塞。
其他檢查亦應(yīng)進(jìn)行，以發(fā)現(xiàn)栓子形成的最初部位。
預(yù)后
肺栓塞患者的預(yù)后取決于栓子的大小，被栓塞肺動(dòng)脈的大小和數(shù)量，以及患者的全身情況。伴有心、肺基礎(chǔ)疾病者，栓塞所致的危險(xiǎn)較大。心、肺功能正常者，發(fā)生肺栓塞后常能成活，除非其栓子導(dǎo)致半數(shù)以上的肺血管阻塞。致死性肺栓塞患者通常在起病1～2小時(shí)內(nèi)死亡。
未經(jīng)治療的肺栓塞患者，約有半數(shù)將發(fā)生再次栓塞。反復(fù)栓塞者中，約半數(shù)發(fā)生死亡。采用抗凝藥物治療可使復(fù)發(fā)率降至1/20。
預(yù)防
對易發(fā)生肺栓塞的高危人群，應(yīng)采取措施預(yù)防其靜脈血凝塊的形成。對術(shù)后患者（尤其年齡較長者），應(yīng)穿彈力襪，進(jìn)行腿部鍛煉，下床積極活動(dòng)盡可能減少血凝塊形成的危險(xiǎn)。腿部壓力襪，能保持血液流動(dòng)，減少下肢血栓的形成，從而降低肺栓塞的發(fā)生。
預(yù)防術(shù)后下肢血栓形成最常用的方法是應(yīng)用肝素（一種抗凝劑），即術(shù)前及術(shù)后7天內(nèi)采用小劑量肝素皮下注射。由于肝素可引起出血和延緩傷口愈合，故僅用于有血凝塊形成高危因素的患者，包括心臟功能衰竭和休克、慢性肺部疾病、肥胖癥，以及曾發(fā)生血栓形成者。對于脊髓和腦部手術(shù)者，出血將危及生命，故不宜使用肝素。具有肺栓塞高危因素的住院患者，即使不需手術(shù)治療，也應(yīng)采用肝素治療。
右旋糖酐可預(yù)防血液凝固，但必須靜脈注射。與肝素一樣，亦可引起出血。對某些極易發(fā)生血栓的手術(shù)，如髖部骨折復(fù)位和關(guān)節(jié)置換術(shù)，可用華法林口服，療程為數(shù)周或數(shù)月。
治療
肺栓塞的治療以氧療開始，必要時(shí)可使用止痛劑。肝素等抗凝劑可預(yù)防血栓增大和形成新的血栓。肝素靜脈注射后，起效迅速，必須仔細(xì)調(diào)節(jié)使用劑量。華法林的抗凝作用，起效緩慢，作為次選藥物。由于華法林口服有效，適用于長期用藥。以肝素和華法林合用5～7天，經(jīng)血液檢查華法林已經(jīng)起效時(shí)，即可采用華法林單獨(dú)治療。
抗凝治療的療程取決于患者的病情，肺栓塞由暫時(shí)性誘發(fā)因素（如手術(shù)）所致者，維持治療2～3月，如誘發(fā)因素長期存在，療程通常為3～6月，但有時(shí)需無限期延長。使用華法林的患者應(yīng)定期進(jìn)行血液檢查，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥劑量。
對有死亡危險(xiǎn)的肺栓塞患者，可考慮采用溶栓療法和手術(shù)治療。血栓溶解劑（可破壞血凝塊的藥物），如鏈激酶、尿激酶或組織纖維蛋白溶酶原激活劑等，具有一定的治療作用。對于術(shù)后10天以內(nèi)、妊娠、近期腦卒中及有嚴(yán)重出血傾向的患者，不宜應(yīng)用。肺血栓切除術(shù)（從肺動(dòng)脈內(nèi)取出血栓），可挽救嚴(yán)重栓塞患者的生命。
如果在采用各種預(yù)防措施后，栓塞再次發(fā)生，以及抗凝劑引起明顯的出血時(shí)，可在流向右心的腿部和盆腔大靜脈內(nèi)放置濾網(wǎng)，可以預(yù)防腿部和盆腔靜脈內(nèi)形成的血栓進(jìn)入肺動(dòng)脈。
參考
 急性呼吸窘迫綜合征 | 支氣管炎  |
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