婦產科學/婦科檢查及常用特殊檢查
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一、基本要求
（一）檢查者態(tài)度要嚴肅認真，操作輕柔。
（二）檢查前應囑病人排尿，必要時須導尿。婦科檢查一般取膀胱截石位，少數(shù)尿瘺患者需取胸膝臥位。
（三）月經期不作婦科檢查，必須時須消毒外陰，戴無菌手套操作。
（四）未婚者一般只作肛查，如確有檢查必要時，應征得家屬或本人同意后方可作陰道檢查。
（五）注意消毒隔離，尤其是檢查用器械，防止醫(yī)源性交叉感染。
（六）男醫(yī)生檢查病人時，需有其他醫(yī)護人員在場。
二、檢查方法
（一）外診 觀察外陰部的發(fā)育，陰毛分布與量、陰道口和尿道口情況，有無水腫、炎癥、潰瘍、皮膚色澤變化、萎縮、畸形、靜脈曲張、會陰陳舊裂傷、腫瘤、子宮脫垂或膀胱直腸膨出等。
（二）內診
1．窺陰器檢查將窺陰器兩葉并攏，側向沿陰道后側壁緩慢放入陰道內，然后向上向后推進，同時將窺陰器轉平并張開兩葉，暴露宮頸與陰道壁。觀察宮頸大小、顏色、外口形狀、有無糜爛、腺體囊腫、息肉、腫瘤或接觸性出血，并注意陰道粘膜顏色、皺襞多少，有無炎癥、畸形、腫瘤以及分泌物的量、性質、顏色、有無臭味等。
2．雙合診檢查（陰道腹部聯(lián)合檢查）
⑴檢查陰道 檢查者一手戴無菌手套，以食、中二指沾無菌肥皂液少許后放入陰道內，觸摸陰道的彈性、通暢度，有無觸痛，畸形、腫物、后穹窿結節(jié)及飽滿感。
⑵觸捫宮頸 大小、軟硬度、活動度、有無癢痛、腫物或接觸性出血等。
⑶檢查子宮及附件 用陰道內手指將子宮頸推向后上方，使子宮體向前移位，同時另一手的四指放恥骨聯(lián)合上方向盆腔內按壓，將子宮夾在兩手之間，來回移動，可查清子宮的位置、大小、形狀、軟硬度、活動度及有無壓痛（圖144、145）。然后將陰道內二指移向側穹窿，在下腹部的手也移向盆腔的一側，在內外兩手之間檢查宮旁組織、卵巢、輸卵管，正常輸卵管難以捫清，卵巢有時可觸及，壓之有酸脹感。注意附件有無增厚、壓痛或腫塊，如有腫塊，應進一步查清腫物的大小、形狀、軟硬度、活動度、有無壓痛以及與子宮的關系。
圖144 雙合診
圖145 檢查附件
3．三合診檢查（陰道、直腸及腹部聯(lián)合檢查）
以一手指伸入陰道、中指伸入直腸，另一手置于下腹部協(xié)同觸診（圖146、147），可查清后傾后屈子宮的大小、子宮后壁情況、主韌帶、子宮骶韌帶、子宮直腸窩、陰道直腸隔、盆腔內側壁及直腸等情況，注意有無增厚、壓痛及腫瘤。對子宮頸癌患者必須作三合診檢查，從確定臨床分期，選擇治療方法。
圖146 三合診（食、中指）
圖147 川合診（拇、食指）
4．肛腹診（肛門、腹部聯(lián)合檢查）
以一手食指伸入直腸，另一手放在下腹部進行檢查，適用于未婚婦女。
三、婦科常見特殊檢查
用窺陰器或濕棉簽取陰道分泌物作涂片，立即在顯微鏡下檢查滴蟲、霉菌與淋球菌。
將白帶涂于玻片上，革蘭氏染色后鏡檢，查陰道致病菌及陰道清潔度。陰道清潔度分四度：Ⅰ度陰道桿菌多，無雜菌及膿細胞。Ⅱ度陰道桿菌多，有少量雜菌及膿細胞。Ⅲ度陰道桿菌少，雜菌及膿細胞多。Ⅵ度無陰道桿菌，均為雜菌及膿細胞。
（二）宮頸刮片 用刮板沿宮頸糜爛面及宮頸管口內刮一周，輕涂于破片上，須薄而均勻，放入固定液中，經巴氏染色，查瘤細胞，是發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌的重要方法，適用于門診常規(guī)檢查或防癌普查。
（圖148）
圖148 用修削后壓舌板作宮頸刮片
（三）活體組織檢查
1．宮頸活檢 暴露宮頸，拭凈宮頸表面分泌物，局部消毒后，用活檢鉗在肉眼可疑癌變區(qū)，盡可能在鱗柱狀上皮交界處取材，一般宜作多點活檢，即在3、6、9、12點處取材。為了提高診斷陽性率，可在碘試驗不著色區(qū)域或陰道鏡檢異常區(qū)多點活檢。疑有宮頸管癌時，應同時作頸管搔刮術，刮出物固定后送病檢，是確診宮頸癌前病變或浸潤癌的重要診斷方法。
2．診斷性刮宮及分段刮宮 以1：1000新潔爾滅液消毒外陰，碘酒和酒精消毒陰道與宮頸，用子宮探針測定宮腔的深度，然后用小刮匙沿宮腔四壁、宮底及兩側角有秩序地刮除全部內膜，刮出物均送病檢。為鑒別子宮內膜癌及宮頸癌或子宮內膜癌累及子宮頸管，必須行分段診刮，先刮宮頸管，再刮宮腔，刮出物分別裝瓶標明送病檢。
（四）卵巢功能檢查
1．基礎體溫（圖149） 早晨醒后用口表測體溫，記錄并繪成基礎體溫曲線圖，以了解卵巢功能，有無排卵、排卵日期及卵巢黃體功能。一般連續(xù)測量三個月以上。正常情況下，月經前半周期（即卵泡期），基礎體溫較低，約36.5℃，在排卵期更低，排卵后在孕激素的影響下，體溫升高至36.5℃～37℃左右，直至月經來潮時又下降，這種體溫曲線的變化稱“雙相型體溫”，表示有排卵，正常黃體期不少于12天，體溫上升幅度不低于0.3～0.5℃。如月經周期后半期體溫不上升者稱“單相型體溫”，表示無排卵。如果體溫上升后持續(xù)3周以上不下降并有閉經，可能為妊娠。
2．宮頸粘液檢查 宮頸粘液是頸管內膜分泌細胞分泌的，受卵巢分泌的雌孕激素影響，所以可用宮頸粘液的量、透明度、粘稠性、結晶及上皮細胞的變化，判斷卵巢功能，目前臨床常用宮頸粘液結晶形態(tài)，對診斷不孕癥、早孕、閉經及功能性子宮出血等方面有一定應用價值。用鑷子或血管鉗伸入宮頸管內0.5cm處取粘液，置于玻片上，待干燥后，顯微鏡下檢查，觀察其出現(xiàn)的各種結晶形態(tài)：
圖149 基礎體溫圖
⑴典型結晶（+++） 涂片滿布直而細長，分枝多的典型羊齒葉狀結晶，表明雌激素水平高潮，接近或正處于排卵期（圖150）。
⑵較典型結晶（++） 羊齒葉狀結晶寬而粗短且有彎曲，表明雌激素中度影響，見于月經周期第10天左右。
⑶不典型結晶（＋） 形態(tài)較多，或似雨后樹枝，分枝短而稀疏。有的纖細而彎曲，似金魚草狀，表明雌激素輕度影響，多見于月經干凈后短期內。
⑷無結晶（－）僅有上皮細胞及白細胞，表明雌激素水平低潮。
⑸橢園體 比白細胞長2～3倍，橢圓形，呈線行多行排列。說明排卵后受孕激素影響，約在月經周期第22天左右最典型。出現(xiàn)橢圓體，可能為妊娠。（圖151）
圖150 羊齒狀結晶
圖151 橢圓型
3．子宮內膜檢查 于經前1～3天或行經初12小時內取內膜，送病檢。如病檢結果為分泌期子宮內膜說明有排卵，增殖期宮內膜則無排卵。
4．陰道脫落細胞檢查（陰道涂片）
陰道上皮受卵巢內分泌的直接影響，隨雌激素、孕激素量的變化而有不同的表現(xiàn)，從而通過陰道涂片檢查可了解卵巢功能。陰道上皮細胞角化程度與體內雌激素水平成正比，在雌激素影響下，細胞逐漸達到完全分化成熟，出現(xiàn)核致密、縮小，胞漿嗜酸性染紅色。因此，從涂片上的角化細胞指數(shù)及核致密指數(shù)，反映體內雌激素水平的高低。
由陰道側壁取材涂片、固定、巴氏染色，鏡檢角化細胞＜20％為“雌激素輕度影響”。占20～60％者為“中度影響”；＞60％者為“高度影響”。 正常育齡婦女的陰道角化細胞呈周期性變化，自月經后隨卵泡逐漸發(fā)育，雌激素逐漸增加，角化細胞漸增多，約占25～40％排卵期占50％，此時涂片以嗜酸性胞漿染紅色致密核的表層細胞為主，細胞大、平坦、分散、背景清潔。排卵后在孕激素作用下角化細胞減少，約10～20％細胞堆積皺折，背景模糊。中層細胞增多，并出現(xiàn)圓形底層細胞 表明卵巢功能低落。底層細胞＜20％時，為“雌激素輕度低落”，占20～40者為“中度低落”＞40％為“高度低落” ＞40％為“高度低落” 通過陰道脫落細胞的內分泌檢查，為功能性子宮出血、閉經及先兆流產等病例的診斷與治療提供參考。
（五）探測宮腔 術前準備同前，將子宮探針徐徐進入宮腔至宮底，以了解宮腔深度、宮腔內壁光滑與否，以及鑒別卵巢腫塊與子宮肌瘤。
（六）陰道后穹窿穿刺術 可協(xié)助了解子宮直腸陷凹積液性質，如血液或膿液，以診斷宮外孕、盆腔膿腫等。患者取截石位，用窺陰器暴露宮頸及陰道穹窿部并消毒。用宮頸鉗夾住宮頸后唇向上提，暴露后穹窿。用18號腰麻針接10ml注射器刺入后穹窿中點約2～3cm深，有落空感即可抽吸，如抽出血液，5～6分鐘不凝，為內出血。如為血水或膿液，可能為炎性或腫瘤滲出液，應送鏡檢、病檢及細菌培養(yǎng)。
（七）超聲檢查
近十年來，隨著B超實時超聲在婦產科領域的應用，其范圍幾乎遍及所有疾病，且在不斷擴大。通過檢查可了解子宮大小、形態(tài)、內部回聲診斷子宮病變，了解胎心、胎動，能迅速有效地進行早孕、葡萄胎、死胎等的診斷和鑒別診斷。測量胎頭雙頂徑、股骨長等指標，了解胎兒宮內生長發(fā)育情況，反映胎盤功能及位置、結構異常，診斷胎兒畸形等。對盆腔腫塊的診斷，B超具有不可取締的作用，除能反映腫塊大小、形態(tài)、囊實性及與周圍臟器位置關系，進行診斷和鑒別診斷外，一定程度上還可進行病理診斷。探測宮內節(jié)育器了解其位置，排除異常，B超也有良好的效果；進行卵泡發(fā)育的監(jiān)測、穿刺取卵。同時B超還可進行宮腔手術監(jiān)視指引，在定位吸胚、取絨毛、人工流產、清宮術、節(jié)育器異位的取器術及羊膜腔、胎兒臍帶穿刺等手術中，具有十分重要的應用價值。
（八）宮腔鏡檢查 用5％葡萄糖液或32％中分子左旋糖酐液作膨宮液，再放入子宮鏡，觀察宮腔與頸管內病變，必要時取活檢，以利診斷與治療。
（九）陰道鏡檢查 陰道鏡可將子宮頸陰道部粘膜放大10～40倍，可觀察到肉眼看不到的子宮頸表皮層較微小的病變，發(fā)現(xiàn)子宮頸部與癌有關的異型上皮、異型血管及早期癌變的部位，以便準確地選擇可疑部位作活檢，以提高陽性檢出率，是診斷早期宮頸癌的有效輔助診斷方法。
（十）腹腔鏡檢查 主要用于婦科臨床不能確診的病例，如內生殖器發(fā)育異常、腫瘤、炎癥、宮外孕、子宮內膜異位癥、不孕癥及原因不明的腹痛等，利用腹腔鏡經腹壁插入腹腔內，直接觀察盆、腹腔內病變，也可取活檢或腹腔液作病檢，還可行粘連分離、輸卵管絕育及吸取成熟卵子等。
（十一）輸卵管通氣、通液術及子宮輸卵管造影術 見不孕章節(jié)。
（十二）常用激素測定 β－h(huán)CG（絨毛膜促性腺激素β亞單位）、E2（雌二醇）、P2（孕二醇）、PRL（胎盤泌乳素）、FSH（促卵泡激素）、LH（促黃體生成素）測定。采用放射免疫法檢測。β－h(huán)CG測定對早孕與滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷與隨訪有很高價值。PRL、E2、P2、FSH、LH測定以了解卵巢功能，對不孕癥、閉經、功能性子宮出血及多囊卵巢綜合癥等病可協(xié)助診斷。
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