外科學(xué)總論/肌肉松馳藥在麻醉中的應(yīng)用

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外科學(xué)總論

麻醉與復(fù)蘇術(shù)
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肌肉松馳藥（肌松藥）是作用于神經(jīng)肌接頭，干擾了神經(jīng)肌肉的興奮傳導(dǎo)而使骨骼肌完全松馳，是常用的麻醉輔助藥。

一、肌松藥的作用機理與分類

神經(jīng)肌接頭（運動神經(jīng)終板）是運動神經(jīng)未稍與骨骼肌細(xì)胞的交接部位，由三個部分組成：①運動神經(jīng)元軸索的終端及覆于其終端的接頭前膜，神經(jīng)軸索的終端分支內(nèi)含有豐富的乙酰膽堿包裹。②肌細(xì)胞膜相應(yīng)增厚的部份為接頭膜，上有乙酰膽堿受體。③介于這兩層膜之間的裂隙稱為接頭間隙。寬度一般為300A，間隙內(nèi)充滿乙酰膽堿酯酶。

活細(xì)胞的細(xì)胞膜內(nèi)外有明顯的電位差，稱為膜電位。相對靜止?fàn)顟B(tài)時的細(xì)胞膜呈極化狀態(tài)，此時稱為靜止膜電位，膜外為正，膜內(nèi)為負(fù)（約－90毫伏）。神經(jīng)沖動抵達神經(jīng)肌接頭后乙酰膽堿包裹釋出大量乙酰膽堿，與接頭后膜上的乙酰膽堿受體結(jié)合，使接頭后膜的通透性增加，鈉離子進入膜內(nèi)，鉀離了滲出膜外，使膜電位差從－90毫伏變?yōu)椋?5毫伏，達到終板電位的臨界水平，因此又引起動作電位，鈉、鉀離子繼續(xù)交換，膜內(nèi)電位可達＋20毫伏，這個膜電位的逆轉(zhuǎn)，生理上稱為去極化。隨后乙酰膽堿為乙酰膽堿酯酶所分解，鈉泵重新恢復(fù)膜內(nèi)外的離子分布，膜電位恢復(fù)到極化狀態(tài)，此過程生理上稱復(fù)極化。在復(fù)極化完成時，即開始肌肉收縮。

（一）非去極化類肌松藥　常用者有管箭毒、三碘季胺酚、泮庫溴銨（本可松）、維庫溴胺（去甲本可松）、阿屈可林等。這類肌松藥與接頭后膜上的受體結(jié)合，但不起激活作用，即干擾乙酰膽堿的正常去極化，繼續(xù)保持接頭后膜的極化狀態(tài)，不能產(chǎn)生肌肉收縮。因與乙酰膽堿競爭受體，故又稱競爭型肌松藥。抗擔(dān)堿酯酶藥物如新斯的明等有拮抗效果。

（二）去極化類肌松藥　常用者為琥珀堿。這類肌松藥作用幾乎與乙酰膽堿相同，只是去極化時間較長。即能與接頭后膜上的受體結(jié)合，使后膜呈現(xiàn)持續(xù)性去極化，從而沒有動作電位向終板兩端擴散，肌肉亦即處于靜止（松馳）狀態(tài)。另外，肌松前常有10余秒鐘肌纖維成束收縮，這是由于終板電位開始去極化，但未延及到整個肌纖維的結(jié)果。使用抗膽堿酯酶藥不能拮抗、反而增強肌松作用。

（三）雙相類肌松藥　這類藥有氨酰膽堿，大量或長期使用琥珀膽堿后亦能出現(xiàn)。先呈現(xiàn)去極化阻滯（Ⅰ相阻滯），后移行為非去極化阻滯（Ⅱ相阻滯或脫敏感阻滯）。其機理不明，可能是因接頭后膜敏感性降低所致。Ⅱ相阻滯可用抗膽堿酯酶藥對抗。

常用肌松藥（見表1－12）

表1－12 常用肌松藥（缺）

二、肌松藥的應(yīng)用

（一）應(yīng)用范圍

1．配合硫噴妥鈉快速誘導(dǎo)，便于氣管內(nèi)插管操作，常選用琥珀膽堿。

2．要求肌松及人工通氣的手術(shù)。

3．用于復(fù)合麻醉以減少麻醉藥物用量，幫助維持淺全麻狀態(tài)和制動作用。

4．作為輔助治療用，如控制寒顫、驚厥，消除機械呼吸時的呼吸對抗現(xiàn)象等。

(二)注意事項

1．肌松藥對自發(fā)呼吸肌都有不同程度的抑制或呼吸消失，必須同時施行扶助或控制呼吸以維持有效的通氣，為了呼吸管理方便，應(yīng)作氣管插管。

2．注意藥物相互作用：①不同類型肌松藥不宜伍用，只有待先用者作用完全消失后才可用另一種。②多數(shù)吸入麻醉藥有增強非去極化類肌松藥的作用。③普魯卡因靜脈滴注可增強琥珀膽堿的作用，因二者都是由假性膽堿酯酶水解。④神經(jīng)節(jié)阻滯藥，抗生素（如新霉素、鏈霉素、多粘菌素、慶大霉素、卡那霉素），抗心律失常藥（如奎尼丁、心得安、普魯卡因酰胺）均能增強非去極化類肌松藥作用。

3．注意疾病的影響　 ①營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)及酸堿失衡、休克、低溫、肝腎功能不全、肌無力等疾患的病人對肌松藥都很敏感，應(yīng)慎重選擇不同類型肌松藥和嚴(yán)格控制劑量。②管箭毒能引起組織胺釋放，有支氣管哮喘和過敏體質(zhì)的病人應(yīng)禁用。三碘季胺酚和氨酰膽堿大部經(jīng)腎排泄，腎功不良者應(yīng)禁用。③琥珀膽堿可引起短暫的血鉀增高，于大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、尿毒癥、破傷風(fēng)、截癱以及神經(jīng)肌肉疾患的病人,可能引起心律失常，甚至導(dǎo)致心搏驟停，應(yīng)予禁用。此外，因升高眼壓于青光眼病人亦應(yīng)禁用。