外科學(xué)總論/顯微外科的類別

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外科學(xué)總論

顯微外科
- 顯微外科手術(shù)的工作條件
- 顯微外科的類別
- 小血管吻合的手術(shù)原則和要求

按照目前應(yīng)用顯微外科技術(shù)進行的手術(shù)類別，顯微外科大致有下列五類：

（一）吻合小血管的顯微外科手術(shù) 這是以吻合直徑小于3mm的小血管為主，來達到治療目的的外科手術(shù)。體內(nèi)不少器管和組織都有獨立的動、靜脈系統(tǒng)供應(yīng)血循環(huán)，所以這些器官和組織可以帶著供應(yīng)其血循環(huán)的血管，移植到身體另一部分，來代替受區(qū)的功能。這類手術(shù)包括斷指再植術(shù)、吻合血管的足趾移植手指再造術(shù)、吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植術(shù)、吻合血管的肌移植術(shù)、吻合血管的骨移植術(shù)、吻合血管的神經(jīng)移植術(shù)、吻合血管的空腸和結(jié)腸移植術(shù)、顱內(nèi)顱外血管吻合等手術(shù)。

吻合小血管手術(shù)是顯微外科發(fā)展最為廣泛的部分，對不少過去治療上比較困難或效果較差的疾病提供了新的手術(shù)方式。斷肢（指）再植成功的關(guān)鍵在于吻合小血管手術(shù)的成功。目前有十指斷離再植成功，手指末節(jié)再植成功，10個月嬰兒手指斷離再植成功，這都說明小血管顯微外科技術(shù)已達到很高的水平。吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植用途最廣泛，目前全身有76處的供區(qū)。常用的有肩胛皮瓣、背闊肌皮瓣、胸臍皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、還有前臂皮瓣和足背皮瓣等。這些供區(qū)比較為人所樂用，尤其是前四種供區(qū)比較隱蔽，對功能影響不大，有時還可一期閉合切口，而受區(qū)卻增添了一大塊血循環(huán)豐富、生活力強的組織，達到進行組織整形、填塞死腔、提供血運、改善營養(yǎng)、修補組織缺損和改善功能的目的。因創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤根治手術(shù)后的組織缺損，甚至面頜部洞穿性缺損，都可修復(fù)。還有外傷性四肢骨髓炎和放射性潰瘍的治療，過去往往經(jīng)久不愈，目前使用肌皮瓣進行修復(fù)，已成為一種比較有效的治療方法。又如鼻、舌、拇指和陰莖再造手術(shù)，也可用皮瓣修復(fù)成功。食管缺損亦能用皮瓣修復(fù)。近年來，皮瓣還可選自受區(qū)鄰近的供區(qū)，將吻合血管改為帶血管蒂的局部皮島轉(zhuǎn)移，使手術(shù)的安全性大大提高。還有利用前臂、小腿有雙血管改為帶血管供血的特點，采用1逆行性皮瓣、超長皮瓣等研究，也都是很有特色的。從皮瓣發(fā)展為筋膜皮瓣、靜脈皮瓣、超薄皮瓣、超長皮瓣等研究，也都是很有特色的。

吻合血管神經(jīng)的肌移植還可以在一定程度上向受區(qū)提供動力。如前臂廣泛肌外傷，前臂缺血性攣縮，無良好肌殘留者，可考慮進行背闊肌移植，恢復(fù)手部的部分功能。背闊肌還可以成幾組肌束進行移植，修復(fù)面肌癱瘓，也能收到一定效果。

吻合血管的骨移植將傳統(tǒng)的骨移植后爬行替代生長過程轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯佑系倪^程，大大縮短了療程，尤其對大塊骨缺損的修復(fù)提供了新的治療手段。先天性脛骨假關(guān)節(jié)、外傷性或炎癥性骨缺損及骨腫瘤局部切除術(shù)后的骨缺損，都可用吻合血管的骨移植進行修復(fù)，療效較好。常用的供區(qū)為帶腓動、靜脈的腓骨移植和帶旋髂深或淺動、靜脈的髂骨移植。近年還有帶血管的骨皮瓣移植，為同時有皮膚缺損或瘢痕嚴重的骨缺損病列提供更有效的治療手段。帶血管的骨移植無疑地是活骨移植，具有較強的生長能力，但移植后若血管發(fā)栓塞，其后果會比常規(guī)骨移植的效果差，因為帶血管骨移植是將帶有不少附在骨膜外的肌袖一同移植的，一旦血管栓塞，這些軟組織將發(fā)生壞死，會影響移植骨的愈合。此外，還有用帶血管的骨膜移植，亦可起促使骨不連或骨缺損愈合的作用。

吻合血管的第二趾移植，再造拇指，已成為拇指再造的首選手術(shù)。國外仍有用拇趾移植再造拇指，認為不僅功能好，形態(tài)亦與原拇指相似，切除拇趾后不影響足的行走功能。近年有用帶血管的拇甲皮瓣加髂骨移植再造拇指，使供足保留拇趾的骨及關(guān)節(jié)，另植中厚皮片于其上，這樣既不損失拇趾，又可重建拇指。也有不少報告作2、3趾移植再造雙指、甚至5趾移植，再造5指，恢復(fù)一定手的功能。還有拇指缺損在外傷時，爭論重建拇指時，也可利用2趾移植，再造拇指。

近年由于技術(shù)水平不斷提高，有復(fù)合組織移植和組合組織移植之分。復(fù)合組織移植表示移植同一個血管蒂供應(yīng)的幾種不同組織，如骨皮瓣、皮瓣包含肌腱移植等在內(nèi)。組合組織移植表示移植兩塊不同血管蒂的組織、互相連與一個血管蒂，如將兩足的共5趾組合移植到同一手上的5指成形術(shù)。

（二）神經(jīng)系統(tǒng)的顯微外科手術(shù) 神經(jīng)組織很脆弱，易損傷，手術(shù)要求較高。用顯微外科技術(shù)進行各種神經(jīng)手術(shù)，療效明顯提高。國內(nèi)外不少單位，已將顯微外科技術(shù)列為神經(jīng)外科的常規(guī)。不不從此取得突破性進展。如巨大顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)、垂體瘤切除手術(shù)、聽神經(jīng)瘤手術(shù)等采用顯微外科技術(shù)后其療效都有明顯提高。加上各種先進診斷技術(shù)的配合，如CT、核磁共振檢查手段以手術(shù)器械的改革和創(chuàng)新，更推動了顯微神經(jīng)外科進展。在周圍神經(jīng)外科方面采用顯微外科技術(shù)后，可以開展更精細的手術(shù)，如從神經(jīng)外膜縫合法改進為束間縫合術(shù)，盡管后者還不能完全代替前者，且各有優(yōu)缺點，但只要病例選擇恰當(dāng)，方法正確，可以取得更好效果。此外，還有周圍神經(jīng)瘤摘除術(shù)、神經(jīng)束內(nèi)外松解術(shù)、神經(jīng)植入術(shù)，都適宜用顯微外科技術(shù)進行，可在最大限度保留正常神經(jīng)束組織下切除病變及瘢痕組織，使功能恢復(fù)得更完善。

近年來吻合血管的神經(jīng)移植術(shù)，對治療較困難的神經(jīng)外傷病例有很多優(yōu)點，對神經(jīng)缺損很長、軟組織床瘢痕嚴重者尤為優(yōu)越。常用的供區(qū)是帶橈動脈的橈淺神經(jīng)，帶靜脈蒂（動脈化）的腓腸神經(jīng)。也有采用帶尺側(cè)副動脈的尺神經(jīng)植治療臂叢根性撕脫傷，有較好的應(yīng)用前景。

（三）吻合淋巴管的顯微外科手術(shù) 淋巴管道比較細小，管壁薄且透明無色，肉眼觀察比較困難。淋巴管一旦發(fā)生病變，可引起四肢慢性淋巴水腫、象皮腫和乳糜尿等頑固性疾病。有些先烈性淋巴水腫病人的病因尚不清楚，治療上比較困難。在顯微外科技術(shù)開展以前，已有人試用淋巴管或淋巴結(jié)與靜脈作吻合，供以達到引流淋巴液的作用，但效果不佳。自從開展顯微外科以來，在技術(shù)上已完全可以進行細致的淋巴管靜脈吻合手術(shù)。近期消腫、控制感染和改善乳糜尿的效果很好，尤其是乳糜尿術(shù)后可達80%以上的有效率。我國還首先采用深淋巴管與靜脈作吻合，對治療先天性淋巴水腫有一定療效。有人認為術(shù)后容易發(fā)生栓塞而失敗，但目前亦有不少療效較久的病例。當(dāng)然，此種手術(shù)的經(jīng)驗仍少，還需要進行手術(shù)機制的實驗研究。但將淋巴液直接引流入靜脈仍是一項值得探索的治療方法。

近年來還采用淋巴管或小靜脈移植到淋巴管之間，代替淋巴管靜脈吻合術(shù)，以避免血液流以吻合口而造成栓塞。實驗和臨床均證明有一定的通暢率和效果。

（四）吻合小管道的顯微外科手術(shù) 近年來，大量臨床與動物實驗結(jié)果表明，采用顯微外科技術(shù)，比用一般外科技術(shù)進行體內(nèi)小管道吻合，可以明顯地提高術(shù)后通暢率。效果顯著的有輸精管結(jié)扎后再吻合手術(shù)，輸卵管結(jié)扎或炎癥阻塞的復(fù)通手術(shù)，鼻淚管外傷的吻合手術(shù)，輸尿管吻合手術(shù)等。

小管道的縫合可采用單層縫合或兩層縫合，但后一種縫合法可使兩斷端對合較好。

（五）吻合血管的小器官移植手術(shù) 異體器官移植的研究工作，過去需用大的動物進行實驗。只須顯微血管外科幫助下，才能用小動物進行實驗，對器官移植的研究提供了很多方便。近年來，大白鼠已成為主要的實驗動物，可以用來進行腎、心、肝、胰和肢體等小器官移植，為免疫學(xué)的實驗性器官移植提供更多的實驗動物模型。

臨床上，一些小器官的自體移植有了很大的進展。用吻合血管法將隱睪遷移到陰囊的手術(shù)，對一些血管蒂比較短的高位穩(wěn)睪尤為適用。亦有在患子宮惡性腫瘤的年輕婦女，于接受放射治療前，將雙側(cè)卵巢帶著血管蒂，移位到腹后壁稍高的位置，從而避免了放射線照射時對卵巢的損害，保存卵巢的內(nèi)分泌功能。

當(dāng)然，小器官移植還可作異體移植。對雙側(cè)睪丸外傷性缺如者，可行異體睪丸移植，還有報告取得生育的效果。吻合血管的胎兒甲狀腺和甲狀旁腺異體移植，對因甲狀腺大部革除術(shù)后引起的甲狀旁腺功能不全的抽搐病人，有顯著的近期療效。吻合血管的異體卵巢移植對治療因腫瘤或其他原因切除雙側(cè)卵巢的年輕婦女所出現(xiàn)的嚴重的性腺內(nèi)分泌障礙具有療效。還有吻合血管的腎上移植治療腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。所有這些手術(shù)，都有成功的病倒報道。

此外，在小兒的器官移植，如對小兒膽道閉鎖進行肝移植，小兒晚期腎炎進行腎移植，不僅要吻合管腔很上的血管，還要吻合很小的膽道和輸尿管，若用顯微外科技術(shù)進行吻合，當(dāng)然會好得多。即使在尬肝移植中，亦往往要吻合細小的肝動脈，腎移植時遇到畸形的腎血管、極動脈等，其口徑也比較小，應(yīng)該用顯微外科技術(shù)去吻合。至于腎的體外手術(shù)，更宜用顯微外科技術(shù)進行。