外科學(xué)總論/代謝性酸中毒

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外科學(xué)總論

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)
- 酸堿平衡的失調(diào)
  - 代謝性酸中毒
  - 代謝性堿中毒
  - 呼吸性酸中毒
  - 呼吸性堿中毒

代謝性酸中毒最為常見(jiàn)，由體內(nèi)［HCO－3 ］減少所引起。根據(jù)陰離子空隙有否增大，可將造成［HCO－3 ］減少的原因分為兩類。陰離子空隙又稱未定陰離子濃度，粗略估算，正常值為8～12mmol/L，由［Na+］濃度減去［CI－］濃度和［HCO－3 ］濃度得來(lái)。

（一）屬于陰離子空隙正常的原因

1．喪失［HCO－3］　見(jiàn)于腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等，也見(jiàn)于輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后，偶見(jiàn)于回腸代膀胱術(shù)后。應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑（如乙酰唑胺），也可引起［HCO－3 ］的喪失。腹瀉時(shí)排出的糞便中，［HCO－3 ］含量幾乎都高于血漿中的含量。尿液潴留在乙狀結(jié)腸內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)后，發(fā)生［CI－］和［HCO－3 ］的交換，尿內(nèi)的［CI－］進(jìn)入細(xì)胞外液，而［HCO－3 ］留在乙狀結(jié)腸內(nèi)，隨尿排出體外。

2．腎小管泌H＋功能失常，但腎小球濾過(guò)功能正常，造成［HCO－3］再吸收或（和）尿液酸化的障礙。見(jiàn)于遠(yuǎn)曲腎小管性酸中毒（泌H＋功能障礙）和近曲腎小管性酸中毒（HCO－3 再吸收障礙）。

3．體液中加入HCI　因治療需要，應(yīng)用氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸過(guò)多，以致血CI－增多，HCO－3 減少，引起酸中毒。

（二）屬于陰離子空隙增大的原因

1．體內(nèi)有機(jī)酸形成過(guò)多　例如組織缺血、缺氧、碳水化物氧化不全等，產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸，發(fā)生乳酸性酸中毒。在糖尿病或長(zhǎng)期不能進(jìn)食時(shí)，體內(nèi)脂肪分解過(guò)多，可形成大量酮體積聚，引起酮體酸中毒。休克、抽搐、心搏驟停等出能同樣引起體內(nèi)有機(jī)酸的過(guò)多形成。

2．腎功能不全　腎小管功能不全，不能將內(nèi)生性H＋排出而積聚在體內(nèi)。

以上原因都在直接或間接［HCO－3 ］，因此血漿中［H2CO3］相應(yīng)增多，離解出的CO2，使PCO2增高。機(jī)體很快出現(xiàn)呼吸代償反應(yīng)。增高的PCO2刺激呼吸中樞，呼吸加深加快，加速呼出CO2，使PCO2降低，［HCO－3 ］／［H2CO3］的比值重新接近20／1而保持pH值在正常范圍。此即為代償性代謝性酸中毒。與此同時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性開(kāi)始增高，增加H＋和NH3的生成。H＋與Na+交換H＋與NH3形成NH4＋，使H＋的排出增加和NaHCO3的再吸收增加。代償是有限度的。如果超過(guò)了機(jī)體所能代償?shù)某潭龋嶂卸緦⑦M(jìn)一步加劇。

【臨床表現(xiàn)】

輕癥常被原發(fā)病的癥狀所掩蓋，重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺(jué)遲鈍或煩燥。最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，呼吸輔助肌有力地收縮，呼吸頻率有時(shí)可達(dá)每分鐘50次。呼氣中有時(shí)帶有酮味。病人面部潮紅，心率加快，血壓常偏低。可出現(xiàn)神志不清或昏迷。病人有對(duì)稱性肌張力減退，腱反射減弱或消失。病人常伴有嚴(yán)重缺水的一些癥狀。代謝性酸中毒可降低心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，病人容易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全和休克。尿液檢查一般呈酸必反應(yīng)。

【診斷】

根據(jù)病人有嚴(yán)重腹瀉、腸瘺或輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等的病史，又有深而快的呼吸，即應(yīng)懷疑有代謝性酸中毒。作血液pH值和［HCO－3 ］明顯下降，PCO2正常；部分代償時(shí)，血液pH值、［HCO－3］和PCO2均有一定程度的降低。如無(wú)條件進(jìn)行此項(xiàng)測(cè)定，可作二氧化碳結(jié)合力的測(cè)定，也可確定診斷和大致判定酸中毒的程度。血清Na+、K＋、CI－等的測(cè)定，也有助于判定病情。

【治療】

應(yīng)以消除引起代謝性酸中毒的原因?yàn)橹饕胧Ｓ捎跈C(jī)體具有加速肺部通氣，以排除CO2和通過(guò)腎排出H＋，保留Na+和HCO－3 等來(lái)調(diào)節(jié)酸堿平衡的能力，只要病因被消除和輔以補(bǔ)液糾正缺水，較輕的酸中毒（血漿［HCO－3 ］超過(guò)16～18mmol/L）常可自行糾正，一般不需應(yīng)用堿劑治療。

對(duì)血漿［HCO－3］低于10mmol/L的病人，應(yīng)立刻用液體和堿劑進(jìn)行治療。常用堿性溶液為碳酸氫鈉溶液。進(jìn)入體液后，即離解為Na+和HCO－3 ；HCO－3 與體液中的H＋化合成H2CO3，再離解為H2O和CO2；CO2自肺部排出，體內(nèi)H＋減少，可改善酸中毒。Na+留于體內(nèi)，可提高細(xì)胞外液滲透壓和增加血容量。5％碳酸氫鈉溶液每20ml含有Na+和HCO－3 各12mmol。一般可稀釋成1．25％溶液后應(yīng)用。在估計(jì)輸給NaHCO3的用量時(shí)，應(yīng)考慮到體內(nèi)非［HCO－3 ］緩沖系統(tǒng)的緩沖作用對(duì)輸入的NaHCO3的影響。因?yàn)檩斎塍w內(nèi)的碳酸氫鈉的一半會(huì)很快地被非［HCO－3 ］緩沖系統(tǒng)所釋出的H＋所結(jié)合。下列公式可計(jì)算擬提高血漿［HCO－3 ］所需的NaHCO3的量。所需［HCO－3 ］的量（mmol）＝［HCO－3 正常值（mmol／L）－HCO－3 的測(cè)得值（mmol/L）＊體重（kg）＊0．4。一般可將應(yīng)輸給量的一半在2～4小時(shí)內(nèi)輸完，以后再?zèng)Q定是否繼續(xù)輸給剩下的量的全部或一部分。不宜過(guò)速地使血漿［HCO－3 ］超過(guò)14～16mmol/L，以免發(fā)和手足抽搐、神志改變和驚厥。過(guò)速糾正酸中毒還能引起大量K＋轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，引起低鉀血癥。要注意糾治，有時(shí)用醋酸鉀，可避免輸給氯化鉀所致的體內(nèi)CI－增多。在酸中毒時(shí)，離子化Ca2+增多，即使病人有低鈣血癥，也可無(wú)手足抽搐出現(xiàn)。但在糾正酸中毒后，離子化Ca2+減少，便有發(fā)生手足抽搐的可能，應(yīng)及時(shí)靜脈注射葡萄糖酸鈣予以控制。