輸尿管乙狀結腸吻合術
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1.膀胱癌全膀胱切除后。
2.完全型膀胱外翻。
3.難修復的膀胱陰道瘺。
4.某些永久性尿失禁經成形術無效者。
目錄 |
術前準備
1.術前3日進高熱量、高蛋白、低渣飲食以加強營養；術前24小時給流質飲食（雙份）。
2.磺胺胍1g，每日4次，連續服3日。或術前36小時開始口服鏈霉素，每6小時0.5g。
3.術前數日可行200ml生理鹽水灌腸1次，使其潴留并下地行走以試有無失禁狀態。
4.術前48和24小時，各服蓖麻油15ml。術前2日晚用2000ml溫鹽水灌腸。術前2小時用500ml 1%新霉素作直腸灌腸，清除腸腔污物。
5.測血鉀、鈉、氯離子和CO2結合力。
麻醉
連續硬膜外麻醉或連續腰麻。
手術步驟
以粘膜下隧道吻合法為例。
1.體位 病人取仰臥頭低位，使盆腔內的腸管向上移，便于操作。
3.分離、切斷輸尿管 進入腹腔后用紗布墊將小腸覆蓋、堵塞、推開，將輸尿管前的后腹膜切開，露出輸尿管，并于盆腔輸尿管最低位或距病變適當處切斷，將遠端結扎。近端輸尿管內置輸尿管導管暫時引流尿液，減少腹腔污染。
4.形成結腸帶隧道 選擇部位合適的乙狀結腸段，在其上選擇合適的結腸帶作一長3～4cm的縱行切口，切開漿膜及肌層，在粘膜下層向兩旁潛行分離各約1～1.5cm，使成一隧道。注意止血，不要分破粘膜。
5.修整輸尿管近端 將輸尿管近段分離，但不可將輸尿管周圍組織完全剝離，以免影響血運。輸尿管近側斷端周圍組織則需分盡，并縱行剪開1.5cm，然后將管口修成橢圓開的斜面，這樣可使吻合口擴大3倍，保癥引流通暢。
6.吻合輸尿管乙狀結腸 在乙狀結腸漿肌層的最下端將粘膜切一小口，與輸尿管端橢圓形斷面等大，將兩處切口對齊，作端側吻合，先用4-0鉻制腸線將輸尿管全層和腸壁粘膜層邊緣的上下兩角各縫一針，再作間斷縫合約8～10針縫合兩緣。
7.縫合隧道 輸尿管安置在隧道內后，將輸尿管壁與隧道內腸壁肌層用細絲線固定2～3針，以減少吻合口張力。然后，將腸壁的漿肌層用細絲線間斷縫合4～5針，以包埋輸尿管于隧道內。
8.縫合后腹膜 最后將后腹膜切口內側邊緣縫合在吻合線的外側，再將外側后腹膜縫合在吻合線的內側，使吻合處重新位于腹膜外。
一般先做右側吻合，然后再在吻合口近側的乙狀結腸適當部位做左側輸尿管的吻合。
術中注意事項
1.在分離輸尿管時，應注意保癥血運，以免術后發生管壁壞死。
2.在進行輸尿管乙狀結腸吻合時，應注意將二者的粘膜層均縫到，以防術后漏尿。
3.輸尿管位置要擺正，防止扭轉。
術后處理
1.術后病人放肛管（放在肛門以上9～11cm），保持引流通暢，如有堵塞，應將其取出，另外換管重新安放，3～4日后取出。
2.禁食和胃腸減壓3～4日。
術后并發癥及其防治
1.輸尿管腸管的吻合可引起下列并發癥 輸尿管回流、輸尿管梗阻、吻合口漏尿和感染。
吻合口漏尿多因輸尿管血運障礙和縫合不當所致。必須根據漏尿輕重情況，采取果斷措施（如腹腔引流、輸尿管造瘺和應用大量抗生素等），方能挽救病人生命。
2.高血氯性酸中毒 發生率約占30%～48.5%，隨各種原發病而不同。高血氯性酸中毒是一種伴有腎小管功能不全的情況。輸尿管乙狀結腸吻合術后，乙狀結腸將再吸收尿中的氯離子、氫離子和銨離子等，并由腎臟再度排出，使腎臟的排酸負擔加重達兩倍以上，以致腎小管去酸功能不健全，造成堿基的消耗和水及電解質的不平衡。
對這類病人，定期檢查血氯離子和血漿CO2結合力十分重要。如有異常，應采用直腸內肛管留置、抗感染和服堿性藥等措施。但拔出肛管后，失調癥狀仍有可能復發。
3.腎功能不良 輸尿管腸管吻合術后，腎臟的負擔較術前增加，腎臟的上行感染和吻合口的狹窄等都能導致腎功能不良。
4.鉀的損失 輸尿管乙狀結腸結合術后，可能產生血鉀的降低。鉀的損失途徑有二：
一是腎臟排出：尿中所排出的鉀系來自遠端曲管。有人用微解剖法發現失鉀病例的腎臟損害，主要是位于近端曲管及收集小管。這些損害雖不影響鉀的排出，但卻減少了水和鉀的再吸收，因而產生多尿和低鉀。
二是結腸的分泌：輸尿管結腸吻合術后，尿內的鉀在腸道內不吸收，同時術后排便的次數增多，因此腸管內分泌物所含的鉀也隨尿排出。
在用藥物適當補充后，多數病人的低鉀癥候群和低鉀麻痹癥能夠緩解。
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