基礎檢驗學/積液中惡性腫瘤的脫落細胞檢查

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積液中98%以上癌細胞是轉移性的，原發性惡性間皮瘤較少見。當內臟惡性腫瘤侵及漿膜淋巴管、毛細血管中引起的循環障礙，或直接胺潤漿膜，或合并感染而引起的漿膜炎癥時，積液中脫落的癌細胞較少或無癌細胞；當腫瘤穿破器官漿膜表面，直接暴露于漿膜腔并廣泛種植時，積液內會出現大量癌細胞。

腫瘤性胸腔積液最常見于原發性周圍型肺癌，其次是乳腺癌，原發性惡性間皮瘤等。腫瘤性腹腔積液以胃癌，大腸癌及卵巢多見；其次為肝癌、膽囊癌和膽和癌；原發性惡性間皮瘤、腹腔淋巴結惡性淋巴瘤及肝轉移癌等較少見。腫瘤性心包積液主在由原發性中央型肺癌累及心包膜所致；原發于心包的惡性間皮瘤極罕見。

（二）漿膜腔積洗衣機中轉移腫瘤細胞形態

1．漿膜腔積液內腫瘤細胞的一般特征在積液中增生和自由漂浮的腫瘤細胞失去了原組織和器官構架的束縛，有的腫瘤細胞在積液中經過幾代繁殖也失去了原不腫瘤細胞的形態特征，呈無限制的自主性生長，可表現多種形態，故積液中腫瘤細胞的診斷常常較組織學診斷困難。首先認識膽瘤細胞的基本形態十分重要。

（1）細胞的大小和形態：積液內腫瘤細胞多散于在分布呈圓形或卵圓形，有規則形或奇形怪狀；大小差劇很大，以間皮細胞大小為標準，可分為①大型癌細胞，明顯大于間皮細胞，見于大多數的鱗狀細胞癌、腺癌、惡性黑色素瘤和肉瘤等。②中等型癌細胞，見于各類型乳腺癌、胃癌、胰腺癌和肺癌等。③小型癌細胞，見于惡性淋巴瘤、神經母細胞瘤、肺燕麥細胞癌、乳腺小細胞癌及腎母細胞瘤等。

（2）細胞核異常：核多呈圓形或卵圓形，體積明顯增大。核與胞質比例增大。染色質明顯增多，呈粗網狀或粗顆粒狀，分布不均。常出現病理性核分裂。有的惡性腫瘤細胞質向胞核方向內陷，胞質相應部位亦內陷，形成核內透明帶，又稱核洞。女性患者積注腫瘤細胞有時可見多個性染色質。特別是乳腺癌和卵巢癌，當膽瘤細胞異型性不明顯時應仔細觀察，若發現多個性染色質，對確認性腫瘤很有價值。除鱗狀細胞核仁不蝗顯外，大多數惡性腫瘤細胞有大而不規則，畸形核仁，有的有多核等。

（3）癌細胞團和細胞產物：癌細胞可成團脫落，細胞排列緊密，可成單排、同心圓狀、桑椹狀、乳頭或腺體樣結構。細胞團內癌細胞異型性明顯。在腫瘤細胞質內可見淡藍染粘液、棕色黑色顆粒、胞質橫紋、深紅染角質蛋白等非活動性代謝產物或結構蛋白。原巢源性腫瘤、甲狀腺癌、胰腺癌和惡性間皮瘤等涂片中可見鈣化同心圓排列的圓形砂粒體，直徑為20-50μm，呈深藍染色。

2．積液內各類型癌細胞形態特征：由于累及胸、腹膜的癌腫多是周圍型肺癌、胃腸癌、肝細胞癌及卵巢癌等，故積液中癌細胞80%以上來自腺癌；少數為鱗狀細胞癌、未分化癌及惡性淋巴瘤。

（1）腺癌細胞：①大細胞型腺癌：是最為常見的形態，細胞體積大，呈圓形或卵圓形。胞質嗜堿性，常散在或聚集成團。胞質內出現粘液空泡。胞質呈圓形或卵圓形，體積大，染色質呈粗網狀或粗顆粒狀，染色深。可見一個或多個畸形核仁，直徑可達4-5μm .。可出現印戒細胞、癌巨細胞或多核癌巨細胞，常見病理性核分裂像，這種癌巨細胞常混雜于成團脫落癌細胞中。癌細胞團中央可出現空隙腔樣結構；或癌細胞團中央部細胞染色較淡。邊緣癌細胞及胞核呈不規則扁平狀，染色深而胞質少，呈鑲邊樣結構（圖21-19）。②小細胞型腺癌：癌細胞體積較小，直徑約12-20μm。胞質較少，嗜堿性淡紫紅染色，有的胞質內見粘液空泡，胞核為不規則圓形或卵圓形，有明顯畸形，染色深有的呈墨水滴樣。癌細胞常成團排列緊密中央部癌細胞核常堆疊擠壓，邊級部癌細胞隨胞核而向表面隆起，呈桑椹樣結構；有的癌細胞團周圍包繞一圈少量胞質，核深染，呈鑲邊樣結構（圖21-20）。

大、小細胞型癌細胞與間皮細胞區別見表21-2。

漿膜腔積液內大細胞型腺癌癌細胞示意圖

圖21-19 漿膜腔積液內大細胞型腺癌癌細胞示意圖

腹膜腔積液內小細胞型腺癌細胞示意圖

圖21-20 腹膜腔積液內小細胞型腺癌細胞示意圖

表21-2 腺癌細胞與間皮細胞鑒別

大細胞型腺癌細胞	小細胞型腺癌細胞	間皮細胞
細胞形態
1．圓形卵圓形	1．同左	1．同左
2．細胞體積大	2．中等大小	2．同左
3．胞質豐富，嗜堿性	3．胞質和，嗜堿性	3．胞質中等量，嗜堿或嗜酸性
4．可有大的粘液空泡	4．可有小的粘液空泡	4．可有液化空泡，無粘液空泡
細胞核
1．核大直徑12μm以上	1．中等大小直徑為8-12μm	1．直徑為6-10μm
2．核與胞質比例輕度增大或正常	2．核質比例明顯增大	2．正常或輕度增大
3．核染色質增多，粗網狀分布尚均勻	3．核染色質增多，顆粒粗而不規則分布不均	3．正常或輕度增多分布增均勻
4．核仁明顯可見巨大核仁	4．核仁較常見	4．核仁少見，且較小
5．核仁核比值可>0.25	5．同左	5．<0.2
6.有絲分裂多見病理性核分裂	6．同左	6．少見無病理性核分裂
7．核邊厚核有輕至中度畸形	7．核邊厚核明顯畸形	7．核邊薄核有輕度畸形
8．女性可見多個性染色質	8．同左	8．女性有時可見一個性染色質
細胞排列
1．細胞排列緊密	1．同左	1．排列疏松
2．常見腺腔樣排列	2．可見腺樣結構	2．少見
3．有細胞核堆疊	3．常呈桑椹狀或鑲邊樣排列	3．少見
4．胞核大小形態不一致	4．同左	4．較一致
特殊染色
1．PAS反應呈粗顆粒狀，彌漫陽性	1．同左	1．細顆粒陽性分布于細胞周邊部
2．粘液卡紅染色偶爾陽性	2．同左	2．陰性

（2）錢狀細胞癌細胞：胸、腹水中鱗狀細胞癌較少見。癌細胞形態與其它部位所見相同。

（3）未分化癌細胞：其特點是胞質極少，在癌細胞核邊緣有少量胞質或呈裸核樣。成團脫落的癌細胞可排列成鏈狀，或堆疊擠壓呈鑲嵌結構。胞核畸形明顯呈多角形、石榴籽樣棱角分明或呈不規則圓形和卵圓形。染色質粗大分布不勻，有時深染呈墨水滴狀（圖21-21）。

漿膜腔積液內未分化癌細胞示意圖

圖21-21 漿膜腔積液內未分化癌細胞示意圖

3．常見的漿膜腔積液中的轉移癌

（1）肺癌：是引起胸水的最常見惡性腫瘤，其中絕大多數為周圍型腺部，鱗癌和未分化癌則非常少見。偶有中央型肺癌侵犯心包膜而引起心包積液者。

（2）乳腺癌：是引起女性胸水的惡性腫瘤之一。癌細胞的大小及形態變化較大。乳腺導管浸潤癌、髓樣癌、乳砂狀癌和膠樣癌在胸水內為大細胞型腺癌，以癌細胞呈長鏈狀排列，有的胞質中文武有或長方形，深染為特征。

（3）胃腸癌：腹水中癌細胞主要來源于胃腸癌。多婁秋分泌粘液的腺癌，可見較多印戒癌細胞。大腸癌癌細胞可呈柱狀或出現腺樣結構的癌細胞團。

（4）卵巢癌：是引起女性腹水的常見的腫瘤，其中以漿液性乳頭狀囊腺癌和粘液性囊腺癌多見。第一漿液性乳頭狀囊腺癌癌細胞呈乳頭狀，分支狀或成團脫落，癌細胞排列緊密，胞質嗜堿性，有的癌細胞團內可見深藍染色砂粒體。二是粘液性囊腺癌，穿刺物為黃白色粘稠液體，涂片中見大量淡藍染色粘液，其中有散在或小團分布的柱狀癌細胞，癌細胞質內富含淡染色粘液有的呈行排列。核染色深，體積較小而偏位。巨噬細胞、白細胞和間皮細胞等其它背景成分少。

（5）肝細胞癌：涂片中癌細胞體積大，呈多邊形。胞質豐富呈紫紅或淡紅染色，常見空泡或顆粒。核呈不規則形染色質呈粗顆粒狀，核與胞質比例增大，核仁明顯。電鏡下癌細胞內可見膽汁樣物和微膽管結構，應用抗甲胎蛋白免疫組化染色或免疫熒光技術可顯示癌細胞甲胎蛋白陽性。

（三）惡生間皮瘤的脫落細胞形態

間皮瘤（mesothelioma）是由被覆于漿膜表面的間皮細胞發生的原發性腫瘤，常見部位為胸、腹膜。發生于心包膜者極罕見。間皮瘤分為良性與惡性兩類。良性間皮瘤(benignmesothelioma)呈限局性生長，胞膜完整，很少引起積液。惡性間皮瘤(malignentmesothlioma)主要呈彌漫性生長，可廣泛侵犯胸、腹腔而引起積液。惡性間皮瘤的脫落細胞形態可分為上皮型、纖維型和混合型三種類型。

1．上皮型惡性間皮瘤：又稱癌性間皮瘤。涂片中瘤細胞形態似間皮細胞，有的見液化空泡，若液化空泡很大，則將胞核擠向一側呈印戒狀，瘤細胞核畸形不明顯，有的可見核仁有的瘤細胞團可形成腺樣結構，乳狀或又椹樣細胞簇。瘤細胞團內細胞核形態和大小差異不蝗是，偶見砂粒體。

積液內上皮型惡性間皮瘤脫落細胞與腺癌細胞有時很難區別。下述幾點借助鑒別診斷參考：①瘤細胞胞質內為液經空泡機時非粘液空泡，粘液卡紅染色陰性；②部分上皮型惡性間皮瘤瘤細胞形態與間皮細胞相似，核大小及形態較為一致，畸形不明顯；③患者無內臟實質器官原發性惡性腫瘤；④電鏡檢查腫瘤細胞有大量微絨毛，較腺癌細胞的微絨毛細而長。

2．纖維型惡性間皮瘤：又稱纖維肉瘤型間皮瘤或間皮肉瘤。瘤細胞為梭形，胞質淡染色呈交錯或旋渦狀排列，細胞邊界不清。胞質為梭珙，畸形明顯。

3．混合型惡性間皮瘤：此種腫瘤細胞呈雙向分化，涂片中有成團脫落的似間皮細胞樣腫瘤細胞，同時可見成片的脫落梭形瘤細胞，有的梭形細胞團中有襯經立方形腫瘤細胞裂隙樣結構，梭形細胞異型性較蝗顯兩種細胞間有移行。

（四）惡性淋巴瘤的脫落細胞形態

胸腹水中惡性淋巴瘤（malignent lymphoma）瘤細胞多由縱隔和腹腔惡性淋巴瘤蔓延、擴散所致。臨床上，患者常伴有縱隔、頸部、腋窩或者腹腔淋巴腫大；或胃腸道惡性淋巴瘤。組織學上惡性淋巴瘤分為非霍奇金和霍奇金淋巴瘤兩類，其中前者分類較為復雜。近年來應用免疫學、免疫組化及電鏡等技術，將淋巴細胞及其發生的惡性淋巴瘤分為若干類型和亞型。但涂片中觀察惡性淋巴瘤細胞仍采用舊的分類法描述。

1．非霍奇金淋巴瘤(nonhodgkin lymphoma)雖然此型淋巴瘤組織學上有若干類型和亞型但每一型都是以某一種細胞為主。涂片中顯示腫瘤細胞形態單一。呈散在彌漫分布，不形成緊密細胞團，這是與積液內轉移性癌細胞的鑒別要點。仔細觀察可見“單一性”的腫瘤細胞形態有明顯異型性。背景常見凝固性壞死及壞死腫瘤細胞的核碎片。

2．霍奇金淋巴瘤(hodgkinlymphoma)涂片中特征性瘤細胞為霍奇金細胞，即R-S細胞(sternberg-reed細胞)，細胞體積大，胞質豐富略嗜酸性，呈紫紅染色。有雙核，多核或分葉核，每一個胞核或核分葉內見一個大而嗜酸性核仁。有的核仁周圍有空暈，空暈外染色質疏松，沿核邊聚集，核邊不規則增厚，有時在核仁與核邊之間可見染色質細胞絲相連。雙核RS細胞兩核并列，形如鏡中之影，故稱鏡影細胞（圖21-22）。此外尚見胞質豐富，嗜堿性染色的異型組織細胞，胞體大，含有一個大而不規則，扭曲的胞核，核染色質為粗塊狀，核邊較薄，核仁較小，常嗜堿性。腫瘤細胞間散在漿細胞、淋巴細胞及嗜酯性粒細胞等成分。

霍奇金病R-S細胞組織學圖像

圖21－22　霍奇金病R-S細胞組織學圖像

（五）兒童期引起的積液的惡性腫瘤

10歲以前的兒童發生能夠引起漿膜腔積液的惡性腫瘤非常少見。兒童期惡性腫瘤的組織學特點是腫瘤細胞體積小，易與惡性淋巴瘤瘤細胞混淆。

1．神經母細胞瘤(neuroblastoma)起源于神經嵴的惡性腫瘤，多見于嬰兒，絕大多數為5歲以下兒童。好發于腹膜后腎上腺髓質。涂片中見瘤細胞體積小，呈圓形、卵圓形或芝麻形。胞質稀少，紅染，有的一端可見胞質絲。胞核小，染色質致密，胞核異型性不明顯，成團脫落的腫瘤細胞可聚集成叢狀或形成菊形團樣結構。電鏡下瘤細胞胞質內有神經內分泌顆粒。

2．腎母細胞瘤(nephroblastoma)是10歲以下兒童腹腔內最常見惡性腫瘤、涂片內有兩面三刀種類型腫瘤細胞：一種為小而圓形，呈小團或簇狀分布瘤細胞；另一種為梭形瘤細胞，核呈梭形或卵圓形，染色深。瘤細胞散在或束狀。