后壁穿孔性潰瘍
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潰瘍穿透是指潰瘍深達漿膜層，因相鄰組織的阻擋而在局部引起炎癥和粘連，或潰瘍穿入相鄰組織形成包裹性孔。這多見于后壁十二指腸潰瘍，胃潰瘍發(fā)生穿透者少見。其中半數(shù)以上穿透至胰腺，其次為胃肝韌帶。十二指腸潰瘍亦可穿入膽囊或膽總管;胃潰瘍則可穿入橫結(jié)腸。
目錄 |
后壁穿孔性潰瘍的病因
(一)發(fā)病原因
(二)發(fā)病機制
后壁穿孔性潰瘍的癥狀
后壁穿孔性潰瘍最為突出的表現(xiàn)為背痛。臨床上頑固性十二指腸潰瘍最常見的原因就是后壁十二指腸潰瘍深入胰腺。若如此，則原來潰瘍病疼痛的節(jié)律性和周期發(fā)生改變。開始時病人訴背痛，通常在下段胸椎和腰椎中線偏右一點。經(jīng)常類似胰腺的放射痛。開始這種背痛伴隨前腹壁的疼痛的出現(xiàn)而出現(xiàn)，服用牛奶或抗酸劑后可緩解，后來隨著穿透的更深發(fā)展，這種背痛可能變得更持久而超過先前的潰瘍痛。此時進食或服用抗酸劑不能緩解。盡管這種穿透性潰瘍往往累及胰腺，但是很少引起出血性胰腺炎。也可能引起血清淀粉酶升高和典型的疼痛，但急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)少有出現(xiàn)。如果疼痛雖表現(xiàn)為頑固性，而只有輕微的背痛，此時分辨是否有穿透性潰瘍比較困難。此時臨床醫(yī)生往往容易忽略該病的診斷，最好的辦法是一旦病人有進食不能緩解的頑固性痛，就應(yīng)考慮到此并發(fā)癥。
有胃十二指腸潰瘍病史和背痛可考慮本病診斷。如癥狀不典型，則有賴于內(nèi)鏡檢查。X線鋇餐檢查也很有幫助，如果十二指腸球部只有輕微的變形而無明顯瘢痕形成的表現(xiàn)，則不太考慮后壁穿透性潰瘍;另一方面，明顯地十二指腸球部變形而無確切潰瘍后壁穿透的表現(xiàn)，都可能是胃后壁穿透的有利證據(jù)。另外血清淀粉酶的檢測可能在某些情況下有些幫助。
后壁穿孔性潰瘍的診斷
后壁穿孔性潰瘍的檢查化驗
1.X線檢查
(1)腹部X線攝片：潰瘍穿透膽囊或膽總管形成瘺管時，可見膽道內(nèi)有氣體。
(2)胃腸鋇餐造影：可顯示瘺管進入橫結(jié)腸或膽管，側(cè)位片可顯示穿透性。
(3)CT檢查：胰腺內(nèi)出現(xiàn)團塊、假性囊腫，或胰管內(nèi)出現(xiàn)氣體，是胰腺被穿破的征象。胃潰瘍穿透入肝臟，表現(xiàn)為胃壁漿膜面輪廓不清，與胃壁緊密相連的肝臟邊緣處出現(xiàn)液性低密度影，其內(nèi)可有氣體，并可形成小的氣液平面，低密度邊緣模糊。
2.纖維內(nèi)鏡 見深的潰瘍(龕影)可疑穿透性。巨大胃潰瘍伴高低不平的多為良性，已穿透到胰腺。
后壁穿孔性潰瘍的西醫(yī)治療
(一)治療
穿透表明難治性，若應(yīng)用質(zhì)子泵阻斷劑和HP根治性治療仍不能愈合者是選擇性手術(shù)的指征。手術(shù)選擇迷走神經(jīng)干切斷或近端胃迷走神經(jīng)切斷，或迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除。許多外科醫(yī)生認為穿透是通常代表嚴(yán)重的有害的潰瘍病，迷走神經(jīng)干切斷合并胃竇切除優(yōu)于近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。然而結(jié)論性的數(shù)據(jù)目前尚未有。
若為穿透性DU施行迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除，外科醫(yī)生必須在開始切除前對慢性潰瘍的十二指腸的2個結(jié)構(gòu)合并癥小心評估。首先檢查并判斷十二指腸第一部炎癥或瘢痕的嚴(yán)重程度，切斷這類型的十二指腸會造成十二指腸殘端難以縫合或吻合。第二個必須評估的結(jié)構(gòu)改變是十二指腸第一部短縮的嚴(yán)重程度。在嚴(yán)重潰瘍病中短縮可如此嚴(yán)重，使壺腹部靠近幽門。在這種情況下，在十二指腸切斷時有可能損傷膽總管和壺腹部。有經(jīng)驗的醫(yī)生將避免在遇到這兩種不利于吻合的情況下施行胃竇切除術(shù)。我們在這種情況選擇PGV。迷走神經(jīng)干切斷加胃空腸吻合(避免做幽門成形)是另一選擇，但該手術(shù)可造成傾倒綜合征和腹瀉等不滿意的后果。
1.穿透性胃潰瘍 穿透性良性胃潰瘍的手術(shù)選擇是畢Ⅰ式胃竇切除術(shù)。這種潰瘍的基底通常是大的且是胰腺。在施行胃竇切除，不分離潰瘍基底，銳性解剖分離圍繞穿透邊緣的胃。在Ⅰ型潰瘍，前瞻性試驗結(jié)果顯示遠端胃切除再加迷走神經(jīng)干切斷并不減少長期復(fù)發(fā)率。故胃竇切除已足，除非是幽門前潰瘍，不需增加迷走神經(jīng)干切斷。幽門前潰瘍患者常有類似DU的胃酸分泌情況，增加迷走神經(jīng)切斷有利于防止復(fù)發(fā)。
2.穿透和膽道瘺 當(dāng)瘺管形成于DU和膽囊或膽總管間，迷走神經(jīng)干切斷合并胃竇切除，用胃空腸吻合曠置瘺管可有效地治療潰瘍病。然而這個方法只能用于近端十二指腸可橫斷而十二指腸殘端閉合是安全的患者。若不能時，用膽囊切除直接處理瘺管，膽總管T形管引流，閉合十二指腸瘺管。并再用大網(wǎng)膜敷貼加強，采用PGV或迷走神經(jīng)干切斷合并空腸吻合。
3.胃結(jié)腸瘺 良性胃潰瘍引起的胃結(jié)腸瘺最好的治療是用一期胃竇切除合并侵及的橫結(jié)腸切除，作胃十二指腸吻合和結(jié)腸結(jié)腸對端吻合。術(shù)前需要機械性和抗生素腸道準(zhǔn)備。除非在偶然合并膿腫時需作結(jié)腸造瘺。
4.胃空腸結(jié)腸瘺 胃空腸結(jié)腸瘺患者常有營養(yǎng)不良。術(shù)前準(zhǔn)備需全腸外營養(yǎng)，廣譜抗生素以控制腹瀉，H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻斷劑治療。并給充分腸道準(zhǔn)備，一期切除胃空腸結(jié)腸瘺，進行胃空腸或十二指腸吻合，空腸空腸吻合和結(jié)腸結(jié)腸吻合。過去胃空腸結(jié)腸瘺的手術(shù)治療是分期手術(shù)，切斷近端橫結(jié)腸作結(jié)腸造瘺為初期手術(shù)以控制腹瀉，待第二期手術(shù)再切除瘺。這方法不再需要，由于改善了術(shù)前準(zhǔn)備，糾正水電解質(zhì)和營養(yǎng)不足，使大多數(shù)患者施行一期手術(shù)是安全的。
(二)預(yù)后
參看
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