醫(yī)療康復(fù)/原發(fā)性肝癌
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原發(fā)性肝癌即通常所稱(chēng)的肝癌。所謂“原發(fā)性”是指原本就發(fā)生在肝臟中的，也就是由肝細(xì)胞或肝內(nèi)的小膽管上皮細(xì)胞惡變來(lái)的腫瘤。由身體其他部位的腫瘤，如胃癌、腸癌、肺癌和乳腺癌等經(jīng)過(guò)血液循環(huán)或淋巴循環(huán)轉(zhuǎn)移到肝臟里來(lái)的，則稱(chēng)為繼發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌。
原發(fā)性肝癌（以下即簡(jiǎn)稱(chēng)為肝癌）是我國(guó)常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，在各種癌癥造成的死亡人數(shù)中居第三位，僅次于胃癌與食管癌。肝癌在我國(guó)東南沿海一帶發(fā)病率尤高。以上海市而論，在上海市民中每10萬(wàn)人每年即有27例發(fā)生的肝癌病例。若上海市民以1200萬(wàn)人計(jì)，則每年的新發(fā)病例在3000人以上。江蘇省啟東、海門(mén)一帶以及廣西壯族自治區(qū)的扶緩縣一帶是肝癌高發(fā)區(qū)。
肝癌的病因雖說(shuō)尚未最終查明，但肝癌的發(fā)生與下列因素有關(guān)，基本已成定論：一是肝炎病毒感染，許多肝癌病人都是從慢性肝炎、肝硬化演變過(guò)來(lái)的，肝癌病人的血液中能查到肝炎病毒感染證據(jù)的在95％以上，在肝癌細(xì)胞里甚至能查到肝炎病毒的存在。當(dāng)然這里所指的肝炎病毒主要是指乙型肝炎和丙型肝炎病毒。第二是攝入某些霉菌毒素，現(xiàn)已查明一種稱(chēng)為黃曲霉毒的霉菌能產(chǎn)生自然界最強(qiáng)烈的引起肝癌的物質(zhì)——黃曲霉毒素B1，有人用含有黃曲霉毒素B1的飼料飼喂大白鼠，半年后，80％的大白鼠患上了肝癌。再是常年飲用不潔水的居民發(fā)生肝癌的機(jī)會(huì)多，現(xiàn)在已經(jīng)注意到在不潔水中常有藻類(lèi)孳生，某些藻類(lèi)的毒素能損害人的肝臟。當(dāng)然，這些都是外因。人體的免疫機(jī)能減弱則可能是容易發(fā)生癌癥的內(nèi)因。
肝癌患者男性居多，男性發(fā)生肝癌的機(jī)會(huì)約4～8倍于女性，高發(fā)年齡為40～60歲。
肝癌的癥狀在早期很不明顯，甚至毫無(wú)癥狀。病情發(fā)展到一定的程度才會(huì)逐步產(chǎn)生一些以肝區(qū)疼痛、食欲下降、疲乏無(wú)力和日漸消瘦等癥狀。到晚期則會(huì)有黃疸、腹水、嘔血和昏迷等表現(xiàn)。肝癌病人的上腹部常可摸到巨大的腫塊，但此時(shí)已絕非早期。肝癌尚可以向肺部等處轉(zhuǎn)移。
我國(guó)通用的肝癌臨床分期的標(biāo)準(zhǔn)——早期：沒(méi)有肝癌癥狀和體征（如摸到腫塊等）的病人。因?yàn)闊o(wú)任何表現(xiàn)，所以又稱(chēng)為“亞臨床期”。晚期：有黃疸、腹水或肝外轉(zhuǎn)移的病例。
介于早期與晚期之間的則稱(chēng)為中期。
肝癌早期無(wú)癥狀，病情發(fā)展后能產(chǎn)生癥狀，但常見(jiàn)的癥狀是肝痛和胃口不好，與慢性肝炎、肝硬化等類(lèi)似。何況肝癌又大多發(fā)生在肝炎、肝硬化的基礎(chǔ)上，所以很難依靠這些癥狀來(lái)診斷肝癌。即使摸到腫塊或有黃疸、腹水，有時(shí)也難同結(jié)腸癌和胰腺癌鑒別。所以診斷肝癌必須借助于各種特殊檢查。
甲胎蛋白是一種特殊的蛋白質(zhì)。在胎兒時(shí)期，由胚胎的肝臟產(chǎn)生。出生后1年，肝細(xì)胞即不再產(chǎn)生這種蛋白質(zhì)。然而，當(dāng)肝細(xì)胞惡變成為一個(gè)肝癌細(xì)胞時(shí)卻又恢復(fù)了產(chǎn)生這種蛋白質(zhì)的功能。所以，除新生兒外，若在血內(nèi)查到一定量（每升血400微克以上）的甲胎蛋白，便可以考慮診斷為肝癌。
若能進(jìn)一步排除妊娠、生殖腺的胚胎源性腫瘤及活動(dòng)性肝炎等，肝癌的診斷便可以確立。不過(guò)，約有30％的肝癌病例，甲胎蛋白并不高（每升血20微克以下）。這些病例就需要依賴(lài)其他的檢查項(xiàng)目了。最常用的檢查是作B型超聲波檢查。仔細(xì)的超聲波檢查甚至能發(fā)現(xiàn)直徑1厘米如彈子般大小的癌結(jié)節(jié)。CT是電子計(jì)算機(jī)斷層掃描的簡(jiǎn)稱(chēng)。這是一種特殊的光檢查，能發(fā)現(xiàn)小到1厘米直徑的癌結(jié)節(jié)，能顯示癌結(jié)節(jié)與肝內(nèi)大血管的關(guān)系，還能顯示肝臟附近的淋巴結(jié)有無(wú)癌轉(zhuǎn)移及門(mén)靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓等，對(duì)于判定能否作手術(shù)切除甚有價(jià)值。其他如放射性核素掃描、磁共振成像、選擇性肝動(dòng)脈造影等，對(duì)肝癌的診斷皆有幫助。若能做肝穿刺取出病理組織作切片檢查，診斷更可確定無(wú)疑。
肝癌診斷確立以后，若腫瘤尚較局限和肝功能尚好，則應(yīng)爭(zhēng)取作手術(shù)切除。對(duì)于不能切除的病例，可以應(yīng)用化學(xué)抗癌藥物治療、放射治療、生物治療及中藥治療等。如應(yīng)用得當(dāng)，能有較好的療效。
預(yù)防肝癌的方法是預(yù)防肝炎，防止糧食被霉菌污染和改進(jìn)飲用水的水質(zhì)。預(yù)防乙型肝炎目前已有疫苗可以應(yīng)用，我國(guó)許多城市已經(jīng)開(kāi)始對(duì)新生兒注射乙型肝炎疫苗。相信這不僅能預(yù)防乙型肝炎，也一定能起到降低肝癌發(fā)病率的作用。
肝癌并非不治之癥 肝癌由于發(fā)展迅速和病勢(shì)危險(xiǎn)，曾被稱(chēng)為絕癥。但近二三十年來(lái)肝癌的治療有了許多進(jìn)展，治療效果顯著提高，不少病人能長(zhǎng)期生存，一些病人事實(shí)上已經(jīng)被治愈。
首先給病人帶來(lái)根治希望的是作手術(shù)切除。雖然早在100年前國(guó)外已經(jīng)有過(guò)肝癌被切除的報(bào)道，但真正利用部分肝切除來(lái)治療肝癌的手術(shù)起于本世紀(jì)的50年代。我國(guó)此項(xiàng)手術(shù)50年代亦已在一些大城市醫(yī)院中開(kāi)展。如今，當(dāng)時(shí)手術(shù)的病人有個(gè)別仍健在，如：病人楊某，男性，工程師，無(wú)意中摸到上腹部有一小腫塊，于1960年入上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院外科，經(jīng)剖腹檢查發(fā)現(xiàn)為肝左葉肝癌，遂作肝左葉切除，切除物經(jīng)病理切片檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌。術(shù)后半年，病人恢復(fù)工作，直到退休，至今健在，肝癌治后已30余年。
70年代，利用檢測(cè)甲胎蛋白的方法普查肝癌的工作在我國(guó)興起。僅上海一地即查出早期肝癌百余例，其中多數(shù)能作手術(shù)切除，術(shù)后生存率甚高。
病人陳某，男性，工人，1975年被肝癌普查發(fā)現(xiàn)為早期肝癌，遂入中山醫(yī)院肝癌研究所手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤僅約1．5厘米直徑，銀杏大小，切除后病理切片檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌，術(shù)后1年恢復(fù)工作，至今已健在18年。
病人秦某，男性，工人，1976年肝癌普查發(fā)現(xiàn)為早期肝癌，手術(shù)切除后恢復(fù)了工作，并成為工廠足球隊(duì)的門(mén)將，至今已17年仍健在。
這一類(lèi)的病例不勝枚舉。據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所報(bào)道，早期肝癌若能作根治性手術(shù)切除，術(shù)后的5年生存率高達(dá)72．9％。換句話(huà)說(shuō)，約近3/4的早期發(fā)現(xiàn)并作手術(shù)切除的病例術(shù)后能獲長(zhǎng)期生存。
1991年5月，上海召開(kāi)了一次國(guó)際肝癌討論會(huì)。開(kāi)幕式上有近40位治療后生存5年以上的肝癌病人登臺(tái)合唱了一支“請(qǐng)把我的歌帶回你的家”的歌曲，與會(huì)中外人士無(wú)不感慨萬(wàn)千。這些病人中的多數(shù)相信已被治愈。
對(duì)于診斷確立時(shí)已經(jīng)不能作手術(shù)切除的病例，以往多認(rèn)為已無(wú)治愈希望。但近年來(lái)隨著非手術(shù)療法的進(jìn)展，治療肝癌的希望之門(mén)亦已向少數(shù)肝癌病人打開(kāi)，盡管只是才打開(kāi)一條縫隙。在這方面最有前景的治療有以下兩項(xiàng)。
一是經(jīng)肝動(dòng)脈的栓塞化療。方法是穿刺股動(dòng)脈在X線透視下放入導(dǎo)管直至肝動(dòng)脈，注射抗癌化學(xué)藥物與碘化油的混合物。抗癌藥物自肝動(dòng)脈直接進(jìn)入腫瘤之中，可在腫瘤組織中形成很高的濃度，能給癌細(xì)胞以致命的打擊。磺化油為油質(zhì)物體，進(jìn)入腫瘤組織中后，將提供腫瘤組織血液的小動(dòng)脈分支完全阻塞，腫瘤細(xì)胞得不到血液供應(yīng)，猶如在戰(zhàn)爭(zhēng)中被斷了糧草，自然不攻自破。此種治療若能反復(fù)進(jìn)行數(shù)次，療效甚佳，試舉一例說(shuō)明：
病人陳某，男性，干部。因患肝癌診斷確立時(shí)已不能手術(shù)，遂作栓塞化療，2年中共治療9次。甲胎蛋白降至正常，腫瘤自12厘米直徑縮小至2厘米，至今已8年仍健在。
當(dāng)然此病人是否已被治愈，尚待更長(zhǎng)時(shí)間的觀察。本人曾選擇16位確診時(shí)因腫瘤過(guò)大已無(wú)法作手術(shù)切除的肝癌病人作栓塞化療。經(jīng)過(guò)平均35次治療后15例腫瘤縮小，其中11例縮小明顯，竟又重新獲得手術(shù)切除之條件而被“二步切除”。檢查所切除之肝癌組織，幾乎全部病例的癌組織都有不同程度的壞死，其中3例甚至在顯微鏡下已經(jīng)找不到癌細(xì)跑。
因此，可以相信此種療法將或有可能治愈肝癌。當(dāng)然，此種療法主要適合于腫瘤較為局限和肝功能較好的患者。
二是在B型超聲波的監(jiān)視之下，將無(wú)水酒精直接注入肝癌結(jié)節(jié)之中。據(jù)上海東方肝膽外科醫(yī)院及日本學(xué)者報(bào)道療效甚佳，并認(rèn)為有可能治愈那些較小的肝癌。
其他如放射治療、中藥治療和生物治療等對(duì)肝癌的治療具有一定的療效。亦有個(gè)別病人在治后能長(zhǎng)期生存。但若稱(chēng)能治愈肝癌則尚缺少證據(jù)。
早期發(fā)現(xiàn)是能治愈的關(guān)鍵 雖然栓塞化療與酒精直接注射有可能給治療肝癌帶來(lái)希望，但至今尚無(wú)大宗的統(tǒng)計(jì)資料加以證明。而且這兩種療法亦主要適用于那些腫瘤尚較局限、肝功能較好的或腫瘤較小的患者，換句話(huà)說(shuō)是較為早期的病例。
手術(shù)切除仍是可望治療肝癌的主要措施。遺憾的是盡管如今肝外科技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)進(jìn)步，但能作手術(shù)切除的病例仍然不多。70年代初，我國(guó)統(tǒng)計(jì)全國(guó)12個(gè)省份的3254例肝癌，能作手術(shù)的僅占5．3％，無(wú)法手術(shù)的幾占95％。至80年代末，肝癌的診斷已經(jīng)進(jìn)入電子計(jì)算機(jī)時(shí)代，但能作手術(shù)切除的病例，最樂(lè)觀的估計(jì)亦不會(huì)超過(guò)20％。
肝癌手術(shù)切除率如此之低的原因有二：一是絕大多數(shù)的肝癌病例都合并著肝硬化，若手術(shù)后肝臟所剩無(wú)幾，而所剩余的部分又是硬化的肝臟，則肝功能將不能適應(yīng)需要，手術(shù)即使成功，病人亦將因肝功能衰竭而終；二是肝內(nèi)的血管極為豐富，肝癌很容易經(jīng)血液在肝內(nèi)擴(kuò)散開(kāi)來(lái)，肝臟里面大大小小都是癌結(jié)節(jié)，自然無(wú)法切除。
提高肝癌手術(shù)切除率的關(guān)鍵是早期診斷。早期診斷的肝癌，瘤體較小，僅需切除一小塊肝臟即可望將肝癌根除。切去的小則留下的多。由于留下的肝臟較多，所以即使合并著一定程度的肝硬化，肝功能亦尚敷應(yīng)用。病理學(xué)家研究證實(shí)，較為早期的肝癌，在瘤結(jié)節(jié)之外常有一層纖維組織包裹，此時(shí)肝癌在肝內(nèi)擴(kuò)散的機(jī)會(huì)較少，手術(shù)切除的機(jī)會(huì)自然較多。
然而，肝臟深藏在上腹深處，而且有著頗為雄厚的儲(chǔ)備力量。這對(duì)于保護(hù)肝臟和保障肝功能以適應(yīng)身體的需要無(wú)疑是十分有利的。遺憾的是這對(duì)于肝癌的早期診斷卻極為不利。
據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，肝癌在長(zhǎng)到直徑達(dá)5厘米前，通常并不造成任何癥狀，而且除非長(zhǎng)在肝臟的下緣，亦不會(huì)被摸到腫塊。換句話(huà)說(shuō)，直徑在5厘米以下的肝癌，通常是沒(méi)有癥狀和有體征的肝癌，也即為早期肝癌。問(wèn)題是早期肝癌既然沒(méi)有任何癥狀，又摸不到腫塊，病人為何會(huì)到醫(yī)院就診？病人毫無(wú)察覺(jué)的早期肝癌，一旦出現(xiàn)了肝癌的癥狀或是摸到了腫塊，病人來(lái)到醫(yī)院診察，又已經(jīng)不是早期。這個(gè)矛盾曾長(zhǎng)期困擾臨床醫(yī)療專(zhuān)家。
解決矛盾的辦法是有的。肝癌欲望治愈，必須早期診斷。
而欲獲早期診斷，必須在貌似正常的人群中把那些事實(shí)上已患早期肝癌的病人發(fā)現(xiàn)出來(lái)。發(fā)現(xiàn)早期肝癌的辦法是對(duì)肝癌的高危對(duì)象作定期的防癌檢查。
肝癌的高危對(duì)象是指那些比一般人更容易患肝癌的人。
肝癌好發(fā)于40～60歲的人。曾遭受乙型肝炎病毒感染，并形成長(zhǎng)期帶毒狀態(tài)（即乙肝病毒表面抗原－HBsAg陽(yáng)性）的人發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性比未受過(guò)乙型肝炎病毒感染的人高出30倍。HBsAg雖然陰性但仍是慢性肝炎的人則可能為丙型肝炎的患者，他們發(fā)生肝癌的機(jī)會(huì)亦多。所以，我國(guó)的肝癌高危對(duì)象是40歲以上的HBsAg陽(yáng)性者或40歲以上有慢性肝炎病史的人。
對(duì)這些肝癌高危對(duì)象，每年作兩次甲胎蛋白與B型超聲波檢查，就能做到肝癌的早期發(fā)現(xiàn)。而早期發(fā)現(xiàn)的肝癌病例大多能作手術(shù)切除，早期病例手術(shù)切除后有近3/4的病例能長(zhǎng)期存活，甚至被治愈。
病人熊某，男性，干部，因了解到自己為肝癌高危對(duì)象，主動(dòng)到醫(yī)院檢查，結(jié)果果然發(fā)現(xiàn)為早期肝癌，及時(shí)作手術(shù)切除，腫瘤只約2厘米直徑，術(shù)后恢復(fù)工作至今已10年。
事情就這么簡(jiǎn)單，技術(shù)也不復(fù)雜，關(guān)鍵只在于重視。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視，凡遇肝癌高危對(duì)象應(yīng)為其安排定期的防癌檢查。屬于肝癌高危對(duì)象的人更應(yīng)重視，一方面不要驚慌失措，因?yàn)楦呶２⒉灰馕吨欢〞?huì)生癌，事實(shí)上患肝癌的終究是少數(shù)。另一方面確實(shí)應(yīng)該提高自我保健意識(shí)，主動(dòng)定期到醫(yī)院作防癌檢查。
重視與不重視，肝癌病人的生命就在這一字之差之中。
（楊秉輝）
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